Cirrhosis of Liver Hepatic Cirrhosis.ppt

1、肝硬化Cirrhosis of LiverHepatic Cirrhosis,肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段。 病理以肝脏弥漫性纤维化、再生结节、假小叶形成为特征。 临床上，起病隐匿，病程发展缓慢，晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现，常出现各种并发症。,概述,流行病学 发病率100/10万 占内科总住院人数的4.3%14.2% 发病高峰年龄3550岁 男、女比例 3.68:1,病毒性肝炎 酒精 非酒精性脂肪肝 胆汁淤积 循环障碍,病因,寄生虫 工业毒物和药物 自身免疫性肝病 代谢障碍 营养障碍,目前发现的主要肝炎病毒： 甲（HAV）、乙（HBV）、丙（HCV）、丁（HDV）、戊（HEV

2、）、庚（HGV）、输血后肝炎(TTV)等。 乙、丙肝或乙+丁肝可进展为肝硬化 甲、戊肝不发展为肝硬化 庚、TTV：不确定,病因：病毒性肝炎,世界HBV感染分布示意图,东南亚,非洲,HBV感染的转归,HBV携带者发展进程,乙醇及其中间代谢产物乙醛的毒性作用 引起脂肪肝 酒精性肝炎 肝硬化,长期-5年以上 大量男性40g/d,女性20g/d,* 乙醇量（g）换算公式= 饮酒量（ml）乙醇含量（%）0.8,病因：酒精中毒,*中华医学会肝脏病学分会：酒精性肝病诊疗指南（2010年修订版） 中华肝脏病杂志，2010；18（3）：167-170,非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL） 非酒精性脂肪性肝炎(NAS

3、H) 非酒精性脂肪性肝硬化 NASH 10-15年肝硬化发生率 15%-25% 发展成肝硬化的危险因素：年龄50岁、内脏性肥胖、高血压、2型糖尿病、ALT升高、ALT/AST1、Plt减少等,病因：非酒精性脂肪性肝炎,*中华医学会肝脏病学分会：非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版） 中华肝脏病杂志，2010；18（3）：163-1766,持续肝内胆汁淤滞 持续肝外胆管阻塞 原发性和继发性胆汁性肝硬化,病因：胆汁淤积,充血性心衰 缩窄性心包炎,病因：循环障碍,心源性肝硬化,肝静脉阻塞,Budd-Chiari综合征,肝小静脉闭塞,肝小静脉闭塞病,（VOD）,肝豆状核变性（Wilson病）-

4、 铜代谢障碍 血色病（hemochromatosis）- 铁代谢障碍,病因：遗传和代谢障碍,长期服用损肝药物 长期接触化学毒物 中毒性肝炎 肝硬化,病因：药物或毒物,自身免疫性肝炎 肝硬化,病因：免疫紊乱,虫卵及其毒性产物沉积于汇管区， 可致大量结缔组织增生，致肝硬化。 血吸虫病性肝纤维化属于窦前性门 脉高压。,病因：血吸虫病,原因不明隐源性肝硬化 （5%-10%）,病因：原因不明,发病机制,肝细胞,汇管区,汇管区,发病机制,肝硬化演变过程： 一、广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷。 二、残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规 则细胞团（再生结节）。 三、自汇管区和肝被膜有大量纤维结缔组织

5、增生 形成纤维间隔。 四、包绕再生结节或重新分割残留肝小叶为假小叶。 肝硬化典型形态 假小叶 门脉高压的病理基础 肝内血循环紊乱：血管床缩小、扭曲、闭塞，血管间交通吻合支等。,发病机制,1.肝纤维化是形成肝硬化的重要环节。 2.肝星形细胞（hepatic stellate cell, HSC）是产生肝纤维化的主要细胞成分。 肝星形细胞激活。 3.细胞外间质（extracellular matrix, ECM）主要是胶原成分合成增加，降解 减少，沉积于Disse间隙，肝窦内皮细胞 下基底膜形成，弥漫性屏障 肝窦毛细血管化。,大体形态改变,病理 变形 变轻 变色 变硬 表面改变,组织学改变 正常肝

6、小叶结 构消失破坏, 被假小叶取代。,病理分型 1.小结节性肝硬化 直径3mm 酒精性、淤血性肝硬化 2.大结节性肝硬化 直径可达5cm 病毒性、血色病、Wilson病 3.大小结节混合性肝硬化 1-AT缺乏症,其他器官病理改变,门脉高压- 食管、胃底、腹壁静脉曲张 脾慢性淤血、肿大 门脉高压性胃肠病 肾脏 - 乙肝相关性肾炎、 肾小管坏死 内分泌腺 睾丸、卵巢、甲状腺、 肾上腺皮质萎缩,病理生理,病理生理,一、门静脉高压症 正常门脉压6-10 mmHg， 10mmHg称为门脉高压 侧枝循环 collateral circulation 脾肿大 splenomegoly 腹水 ascites,

7、门脉高压的概念,门脉高压是指门静脉系统或其一部分的压力持续性增高和门体侧支循环形成。 正常门脉压力：5-10mmHg 门脉高压症：门脉压力10mmHg，或门脉压力梯度5mmHg 门脉压力梯度（PPG）门脉压下腔静脉压 肝硬化时可用肝静脉压力梯度反映PPG 肝静脉压力梯度（HVPG）嵌楔肝静脉压游离肝静脉压 HVPG/PPG12mmHg是发生食管静脉曲张（EVB）的 必要条件(正常4 mmHg)。,影响门脉压力的因素,门脉压力与门脉血流阻力 和血流量成正比：P=RQ,影响门脉压力的因素,增加门脉血流阻力（R）的因素 不可逆因素（肝结构改变）： 肝窦毛细血管化（胶原沉积）、肉芽肿（原发性 胆汁性肝

8、硬化、血吸虫病）和再生结节等压迫肝 窦、肝脏炎症、终末肝静脉硬化（酒精肝、放化 疗损伤）。 可调节因素（可受内源性物质和药物影响）： 星状细胞、一氧化氮（NO）、内皮素（ET）,影响门脉压力的因素,增加门脉血流量（Q）的因素 基本原因是内脏小动脉扩张，其机制包括： 循环的扩血管物质增加 内皮细胞合成局部扩血管物质增加 血管对内源性缩血管物质的反应性降低,门静脉压随门静脉血流量和门静脉阻力增加而升高,病理生理门静脉高压,肝纤维化 再生结节,压迫,肝窦 肝静脉,门静脉 阻力升高,门脉高压始因,肝功能减退 血管活性因子失调,高动力循 环状态,内脏充血门静 脉血流量增加,维持和加重门 脉高压因素,心输

9、出量增加 低外周血管阻力,按导致门静脉血流阻力上升的部位不同分为 窦前阻塞血吸虫病性肝硬化 肝窦阻塞肝炎后肝硬化 窦后阻塞布-加综合征,1.侧支循环建立与开放 esophageal and gastric varices abdominal wall varices hemorrhoid varices,（1）食管和胃底静脉曲张,门静脉系胃左、胃短静脉 腔静脉系奇静脉,食管胃底静脉曲张 门脉高压性胃病,上消化道出血,食管胃底 静脉丛,食管静脉曲张,正常食管,（2）腹壁静脉曲张,脐静脉重新开放,通过腹壁静脉,上、下腔静脉,腹壁静脉曲张,门脉高压,腹壁静脉曲张,脐静脉与腹壁上、下静脉相吻合 血流入

10、上、下腔静脉,（3）痔静脉扩张,门静脉系 直肠上静脉 下腔静脉系 直肠中、下静脉,（4）其他肝与膈，脾与肾韧带，腹部器官与腹膜后组织间静脉可形成少见异位静脉曲张,2.脾大、脾亢 多为轻中度，很少达脐下 上消化道大出血，脾暂时缩小 脾肿大伴外周血白细胞、红细胞、 血小板减少称脾功能亢进 （hypersplenism）,3.腹水 ascites 门静脉压力 10mmHg a. 肝静脉回流受阻，肝窦压力， 血浆渗出， 致淋巴液生成（8-10L，甚至20 L/d ），超过胸导管引流能力， 自肝包膜和肝门淋巴管渗入腹腔; b. 腹腔内脏血管床静水压，组织液回吸收减少漏入腹腔。,血浆胶体渗透压下降 低白蛋

11、白血症 小于30g/L，血浆胶体渗透压，血管内液体至组织间隙。,内脏动脉扩张 有效循环血容量不足 致交感神经活动增强， 肾素-血管紧张素-醛固酮，心房肽，抗利尿激素分泌，等致肾小球滤过率 ，排钠、水 水钠储留,腹水形成时常有腹胀 大量腹水时腹部膨隆，呈蛙状腹、球状腹 呼吸困难 膈肌抬高（端坐呼吸） 脐疝 胸水 hepatic hydrothorax 腹水的存在往往是发生自发性腹膜炎的基础。,临床表现 多数起病缓慢 病程长、少数发展较快 根据是否出现腹水分为代偿期和失代偿期,一、代偿期 1.症状：可无症状。部分可有非特异性消化 不良症状，如乏力、食欲减退、腹胀不适、 恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。

12、2.体征：肝轻度肿大，质地偏硬，轻压痛， 脾轻度肿大。 3. 肝功能检查： 多正常或轻度异常。,二、失代偿期 肝功能减退 hepatic hypofunction 门静脉高压 portal hypertension,（一）肝功能减退的表现 1.全身表现 消瘦、乏力、精神差、皮肤干枯 面色黝黑、灰暗无光泽肝病面容 不规则低热、夜盲、水肿（双下肢）,2.消化道症状 腹胀突出症状 食欲不振 腹泻脂肪、蛋白质耐受差 黄疸-肝细胞进行性或广泛坏死 肝内淤胆 肝功能衰竭,3.出血倾向和贫血 鼻、牙龈、皮肤和胃肠出血 原因-肝脏合成凝血因子减少 脾功能亢进致血小板减少 毛细血管脆性增加,贫血的原因 营养不良

13、 肠道吸收障碍致造血原料不足 胃肠道失血 脾功能亢进,4.内分泌紊乱 雌激素 醛固酮 抗利尿激素,雄激素,肾上腺皮质激素,甲状腺激素T3,（1）性激素紊乱的表现 男性：性欲减退，睾丸萎缩，毛发脱落 乳房发育等 女性：月经失调，闭经、不孕等 蜘蛛痣（spider nevi） 和（或）毛细血管扩张 肝掌（palmar erythema）,（2）醛固酮抗利尿激素 有效血容量所致 前者作用于远端肾小管，使钠重吸收 后者作用于集合管致水的吸收 水钠潴留 （3）肾上腺皮质功能减退 黑色素生成 面部（尤其是眼眶周围和其他暴露部位） 可见皮肤色素沉着,（三）肝脏情况 肝脏缩小，质硬，边缘薄而锐利， 早期表面尚

14、光滑，晚期可触及结节。,小结节性肝硬化 起病隐匿 进展较慢 门脉高压较突出 肝功能减退较轻 首发症状可大出血,大结节性肝硬化 起病较急 进展较快 门脉高压较轻 肝功能减退较重,并发症 一、上消化道出血 最常见、最紧急的并发症 表现为呕血和黑便 常引起失血性休克、肝脑、肝肾,上消化道出血原因 1、食管胃底静脉曲张破裂出血 2、急性胃粘膜糜烂出血 3、消化性溃疡出血(肝性溃疡) 4、门脉高压性胃病 （portal hypertensive gastropathy，PHG） 指门脉高压症者伴发的胃粘膜病变，内镜下 充血性红斑如蛇皮样、马赛克征和樱桃红样 斑点,二、肝性脑病 是最常见的死亡原因之一 三

15、、自发性细菌性腹膜炎 （Spontaneous bacterial peritonitis，SBP）,SBP临床表现 致病菌来源于肠道G_杆菌 发热，腹痛， 腹水增长迅速 或顽固，满腹压痛、反跳痛 腹水常规：WBC超过500 x106/L或 多形核白细胞（PMN）超过250 x106/L 腹水培养可见细菌生长 培养阴性SBP,四、原发性肝癌 肝炎 肝硬化 肝癌 持续性肝区痛 进行性肝肿大、结节 血性腹水 不明原因发热、消瘦 内科积极治疗但症状进行性加重,五、肝肾综合征 （hepatorenal syndrome，HRS） 指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，肾脏本身无器质性损害，又称功能性肾衰竭。

16、 常见于主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者。 HRS发病机理十分复杂，有效循环血容量不足 是最基本因素。,（一）HRS特征 1.有严重肝病基础； 2.病前无原发性肾脏疾病； 3.常突然少尿、无尿、氮质血症、稀释性低血钠、低尿钠； 4.肾脏无重要病理改变 5.型和型 6.诱因：多在大量放腹水、强烈利尿、上消化道大出血、 严重黄疸时发生。 （二）致HRS的关键环节 肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续下降,六、肝肺综合征 （hepatopulmonary syndrome，HPS）,定义:指发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关而过去无心肺疾病基础。临床特征

17、为进展性肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加（20mmHg）三联征。,发病关键,Cap、小动脉、小静脉管壁 增厚,肺内前Cap和Cap扩张,肺血管扩张,通气/血流比例失调、氧弥散受限、肺内动静脉分流,低氧血症,HPS诊断依据,1.立位呼吸室内空气时动脉氧分压20mmHg 2.特殊影像学检查提示肺内血管扩张,七、门静脉血栓形成,血栓缓慢形成:无明显症状 门静脉急性完全阻塞: 剧烈腹痛、腹胀、血便、休克 脾脏迅速增大 腹水迅速增加,实验室和辅助检查,实验室检查 一、血常规 代偿期: 多正常 失代偿期:贫血、WBC、plat 二、尿常规 有黄疸者，尿胆原及尿胆红素 三、肝功能试验: 代

18、偿期多正常 失代偿期有多种异常,常用的肝功能试验有： 1.血清胆红素：总胆红素和结合胆红素 胆红素持续升高提示预后不良 2.蛋白质代谢：白蛋白（A） 球蛋白（G） 3.凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动度 4.血清酶学检查： ALT和AST活动性肝硬化时升高 酒精性肝硬化时AST/ALT2 GGT90%肝硬化病人升高，并发肝癌明显,5.肝纤维化血清学指标,型前胶原肽（P P） 型胶原（Col ） 透明质酸（HA） 层粘连蛋白（LN）,6.定量肝功能试验 反映肝储备功能，用于对手术风险的评估。 吲哚箐绿清除试验（ICG）： 正常15分钟滞留率10%。 肝硬化时滞留率明显升高。 利多卡因代谢产物（

19、MEGX）生成试验： 与Child-Pugh分级明显相关。,四、血清免疫学检查 甲胎蛋白(AFP) 肝硬化活动时， AFP。 合并原发性肝癌时可明显升高。 （应注意动态观察ALT、AFP的变化，如ALT 正常而AFP持续增高应怀疑肝癌） 肝炎病毒标志物:乙型、丙型、乙+丁型肝炎 血清自身抗体： AMA -PBC ANA SMA-自免肝,五、腹水检查 一般为漏出液 SBP：透明度降低，浑浊 比重介于漏出液与渗出液之间 WBC500 x106/L,中性粒细胞为主 结核性腹膜炎：淋巴细胞为主,ADA40u 血性腹水：腹水病理，查找癌细胞 腹水细菌培养：10ml腹水床旁注入血培养瓶,六、影像学检查 1、超声检查 肝脏缩小，表面欠光滑，弥漫回声增强 门静脉13mm 脾静脉8mm 多普勒检查可了解门静脉血流情况 脾大 腹水,2、CT检查 肝叶比例失调，肝裂增宽，肝密度不均； 门脉高压征,3、胃镜检查 一旦确诊肝硬化，即应行胃镜检查，了解静脉曲张情况。,静脉曲张随时间而发生和增大。 Christensen等报道532例肝硬化患者，12年 内曲张静脉的累积发生率从12%增加