排污许可证延续申请表

1、山西省污染物排放许可证延期申请表申请人：1地址：1关联人：1联系信息：1山西省环保厅系统申请延续排污许可证应提交的材料序列号材料名称格式失踪与否解释1企业出具的申请文件(一个月内有效)原版磁带2污染物排放许可证续期申请表原版磁带3原始排污许可证原版磁带4排污许可证原件复印件原版磁带5污染物排放许可证范围内各种污染源的污染物排放监测报告(申请发证前一年内的有效报告由具有相应资质的环境监测部门出具)原版磁带6企业组织机构代码证书复制7企业营业执照复制9法人身份证复制备注：(1)排污单位需要登录http:/进行用户注册，并按照服务指南中的相关要求填写信息；(2)上述申请材料应提供扫描件(扫描后，应保

2、存为pdf文件，并以相应的“序号加材料名称”命名)；(4)各报告指标的说明附后。申请人声明：本单位提交的材料客观真实，并承担相应的法律责任。申请人(盖章)年月日一、申请人基本情况单位名称(公章)行政区划代码行业类别行业代码法定代理人联系号码邮政编码联系人联系手机电子邮件地址详细地址企业地理位置经度纬度原排污许可证号原排污许可证类型1.排放许可证 2。临时排放许可证原始许可证的有效期年月日复一年月日原始发行时间原发证机关排污许可证规定的事项是否有变化评论排污许可证规定的事项发生变化的，必须重新申请排污许可证。二、废水污染物排放表排污口数量生产设备(污水排放环节)污染物名称污染物排放许可证原件监测

3、报告浓度(毫克/升)排放量(吨/年)浓度(毫克/升)排放量(吨/年)1废水排放- - -化学需氧量氨基氮2废水排放化学需氧量氨基氮注：此表可以继续。三、废气污染物排放表放电管数量生产设备(污水排放环节)污染物名称污染物排放许可证原件监测报告集中速度单位产品排放量免除集中速度免除1二氧化硫氧化氮烟工业粉尘2二氧化硫氧化氮烟工业粉尘注：1 .排放浓度单位为“毫克/标准立方米”，排放单位为“吨/年”，排放率单位为“千克/小时”，单位产品排放单位为“吨/吨”；2.这种形式可以继续。四.认证实施报告山西省污染物排放许可证更改申请表提交人：1地址：1关联人：1联系信息：1山西省环保厅系统排污许可证变更需提

4、交的材料(按以下顺序申报)序列号材料名称要求失踪与否解释1企业出具的申请文件(一个月内有效)原版磁带2污染物排放许可证变更申请表原版磁带3原始排污许可证原版磁带4排污许可证原件复印件原版磁带5排放交易证书复制6工商行政管理部门出具的单位名称或法定代表人变更证明复制7企业组织机构代码证(正本和副本)复制8企业营业执照(正本和副本)复制9法人身份证复制备注：(1)以上登记材料需要扫描(扫描后，保存为pdf或word格式文件，以相应的“序号加材料名称”命名)；(二)企业通过排污权交易获得总量指标时，需要提供第五项；企业名称或法定代表人变更时，需填写第6项。申请人声明：本单位提交的材料客观真实，并承担

5、相应的法律责任。申请人(盖章)年月日一、基本信息单位名称(公章)行政区划代码行业类别行业代码法定代理人联系号码邮政编码联系人手机电子邮件地址详细地址企业地理位置经度纬度排放许可证号生效期污染物排放许可证类型1.排放许可证 2。临时排放许可证公司名称变更在改变之前改变后法定代表人变更在改变之前改变后排放许可指数的变化更改指示器名称变化理由1.排放交易 2。其他其他变化在改变之前改变后二是排放许可指标发生变化排污权交易后主要污染物许可指标的变化交易指标数量(吨)转让/受让人交易时间证书编号。排放交易的概念生产和处理设施的变化关闭生产设施(污水排放环节)关闭生产设施(污水排放环节)设计和生产规模测量

6、装置关机时间污染物减少量(吨/年)so2氮氧化物烟灰尘鳕鱼氨基氮新建处理工程生产设备(污水排放环节)设计和生产规模测量装置操作时间污染物减少量(吨/年)so2氮氧化物烟灰尘鳕鱼氨基氮注：新的处理项目需要填写表3或表43。新的废水处理项目生产设备(污水排放环节)卸货港号码排放目的地类型接收水体处理设施的竣工和试运行日期(年/月/日)设计处理能力(吨/天)排放的污染物名称实施排放标准出料口的中心位置经度纬度污水处理方法名称污水处理过程评论注：此表可以继续第四，建设新的废气处理设施生产设备(污水排放环节)放电管数量卸料缸高度(米)排放的污染物名称实施排放标准出料气缸的中心位置经度纬度治理设施的类型处

7、理设施的技术名称设计移除效率(%)调试日期脱硫脱硝除尘处理过程描述评论注：此表可以继续。索引解释山西省排放污染物许可证申请表:排污单位向环保部门申请排污许可证或临时排污许可证时，应填写报告。您可以登录山西省排污许可证管理系统(网址：:8888，详见“服务指南”)。完成网上申报后，您可以将申请表作为申请签发排污许可证或临时排污许可证的申请材料导出至环境保护部。表1:申请人基本信息(一)基本情况【单位名称】按照工商行政管理部门核准的法人登记名称填写。填写时应使用规范汉字的全称，与企业(单位)公章使用的名称一致。二级单位还应在括号中标明二级单位的名称。【行政区划

8、代码】行政区划代码由6位数字组成，代表所在省(自治区、直辖市)和区县。详见中华人民共和国行政区划代码 (gb/t2260)。企业应根据详细的地址控制代码表填写表格。【行业类别】是指按照社会经济活动的性质对各个单位进行的分类。一个企业属于哪个工业，整个企业根据正常生产条件下生产的主要产品的性质(一般根据产品和在工业总产值中占很大比重的重要产品)划分为某一工业。行业代码根据国民经济行业分类与代码 (gb/t4754-2011)填写行业类别代码。法定代表人法定代表人姓名是指根据公司章程或相关文件代表本单位行使职权的签字人，企业法定代表人按企业法人营业执照填写。联系信息包括法定代表人和联系人的姓名、外

9、部联系人的电话号码以及企业所在地区的邮政编码。【详细地址】详细地址是民政部门批准的单位地址。应包括省(自治区、直辖市)、地区(市、州、盟)、县(市、旗、区)、乡(镇)、具体街道(村)和门牌号码，但不能填写通讯号码。属于大型联营企业的二级单位应按二级单位的地址填写。【企业地理位置】指企业地理位置的经度和纬度。以排出口的位置为准。如果有多个排放口，可以由企业的办公场所或主要入口场所代替。(二)主要产品、原材料和能源消耗【主要产品生产情况】指企业上一年度符合产品质量要求的实物生产情况。产品品种仅限于正式投产的产品，不包括试制的新产品、科研产品和正式投产前试制的产品。应填写生产过程中与污染物密切相关的

10、四种产品或中间产品的规格名称、设计年产量、去年实际产量和计量单位，计量单位应为标准计量单位，如重量单位选择“吨”。【主要能耗】指本单位上一年度用作燃料的煤、油、气的基本情况，但未报告用作原料的煤、油、气的基本情况。【主要原辅材料消耗】指上一年度生产与污染物密切相关的产品所使用的主要原辅材料。如果原辅材料超过4种，则只需报告用量最大的4种。如果两种产品使用相同的原辅材料，并且没有分别计量，可以填写并注明。(3)用水基本信息【工业用水量】指报告期内企业厂区工业生产活动用水量，等于取水和重复用水量之和。【取水量】指报告期内企业厂区工业生产活动中从外部取水量，等于企业从城市自来水中取水量与企业提供水量

11、之和，包括从其他企业回用水的量。工业生产活动用水包括主要工业生产用水、辅助生产用水(包括机修、运输、空压机站等)。)和辅助生产用水(包括工厂绿化、员工食堂、非营业浴室、保健站和厕所等。)；它不包括(1)非工业生产单位的用水量，如工厂和幼儿园、学校、浴室和企业附属游泳池的家庭用水量；(2)生活用水单独计量，生活污水不与工业废水混合。【重复用水量】指报告期内企业生产用水重复用水量，包括循环用水量、多用途用水量和梯级用水量(包括处理后重复用水量)。指企业内部工业生产活动排放的废水经处理后直接使用或回收的水量，不包括城市污水处理厂回收的水量。每次重复使用时，重复使用的用水量计算一次。但是，封闭系统(如

12、锅炉和循环冷却系统)中的循环水不能用于计算重复用水量。重复用水量的计算原则：1.开放的原则。也就是说，水循环是在开放系统中进行的，并且循环被计算一次，但是循环水在诸如锅炉和循环冷却系统的封闭系统中的重复用水量不能被计算。2.“来源”计算原则。对于循环水，使用过的水回流到系统的取水水源，流经水源一次，计算一次。循环系统中间环节用水不计算重复用水量。3.不同地方的原则。不【主要生产设施基本信息】是指上述生产线或项目中与污染物产生密切相关的生产设施的名称和设计规模。【项目审批情况】指上述生产线或项目经审批部门批准的相关文件信息。包括建设项目主要污染物总量批准文件(以下简称总量批准文件)、环境影响评价批准文件(以下简称环评批准文件)、建设项目试生产批准文件(以下简称试生产批准文件，无此项目可不填)、环境保护竣工验收文件等。表3:废水生产设施(污水排放环节)生产