第二章急救医疗服务体系的组成与管理.ppt

1、急危重症护理学,第 二 章 急救医疗服务体系 的组成与管理,学习目标,掌握急救医疗服务体系的定义及职责。 熟悉院前急救、急诊科和ICU的主要任务。 了解我国急诊科和ICU的运营模式。,第 一 节 急救医疗服务体系的组成,急救医疗服务体系（EMSS),急救医疗服务体系(emergency medical service system，EMSS)是集院前急救、院内急诊科诊治、重症监护病房救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络。,现场抢救,途中救护转运,EMSS,急诊室抢救,重症监护室,院前急救,急救医疗服务体系(EMSS),EMSS,即刻性,系统性,连续性,层次性,1936年 法国最早建立

2、EMSS 1968年 麻省理工学院提议建立“急症医疗系” 1970年 日本规定急救车标准 1972年 美国国会举行了建立急救医学体系听证会 1973年 美国总统颁布了急诊医疗体系(EMSS)法案 1980年 德国运用直升机运送伤病员，称“空中救护车”,急救医疗服务体系的发展,急救医疗服务体系的发展,中国： 20世纪50年代 部分大、中城市成立了救护站。 1980年10月 原国家卫生部颁发了关于加强城市急救工作的意见。 目前，我国二级以上的医院设有急诊科，地市级城市设有急救中心或急救站，综合性大医院都建立了重症医学科，并配备一定的专业医护队伍。全国统一急救电话号码“120”。,急救医疗服务体系(

3、EMSS),第 二 节 急救医疗服务体系的管理,第二节 急救医疗服务体系的管理,管理意义重大 院前急救 急诊科抢救 危重病救护,（一）概述,院前急救（prehospital emergency care），也称院外急救（outhospital emergency care），是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾害事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。,有效的院前急救组织具备标准 用最短的反应时间快速到达患者身边，根据具体病情转送到合适医院； 给患者最大可能的院前医疗救护； 平时能满足该地区院前急救需求，灾难事件

4、发生时应急能力强； 合理配备和有效使用急救资源，获取最佳的社会、经济效益。,突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的紧急救援,为院外呼救的患者提供院前急救,执行特殊任务时的救护值班,通讯网络中的枢纽任务,普及急救知识和技能,任务,（二）院前急救的任务及工作范围,2013年11月，国家卫生和计划生育委员会颁布了院前医疗急救管理办法，明确指出从事院前医疗急救的专业人员包括医师、护士和医疗救护员（EMT） 。,（三）院前急救人员配置模式,（四）院前急救模式,（四）院前急救模式,院前急救组织质量管理内容 其共性的环节包括：通讯、运输、急救技术、急救器材装备、急救网络、调度管理等。其中，通讯、运输和急救技术

5、被认为是院前急救的三大要素。,二 、医院急诊科,是急救医疗服务体系的重要组成部分 工作时间一周7天，一天24小时 首诊负责制 以“急”为中心，体现时间就是生命,ER,（一）医院急诊科的主要任务,急诊医疗 急救医疗 教学培训 科研 灾害事故的紧急救护,1.总体布局 （1)标志日夜醒目标志（急诊科、通向各部门）,（二）医院急诊科的布局,（2）平面布局设在患者迅速到达的区域,设置原则 减少交叉穿行 节省时间 减少院内感染,设：预检分诊台、候诊室、各科诊室、抢救室、EICU、清创手术室、检验室、X线检查室、心电图室、药房及收费处,(1)医疗区 预检分诊处 急诊抢救室 诊疗室、清创室 急诊手术室 治疗室

6、和处置室 急诊观察室-留观时间48-72小时 EICU、急诊病房,2.区域布局,（2）支持区 门诊停诊时类似小医院 急诊医技部门 辅助及支持部门,（二）医院急诊科的布局,1、预检分诊室,急诊标 准标志,急诊科入口处，做到迅速疏导 应配备以下设备： 1）各种检查用品 如血压计、听诊器、手电筒、体温表、压舌板、常规化验用品等。 2）通讯设备 3）各种资料记录 4）检查床和候诊椅,中心供氧 负压吸引装置 洗胃机 心电监护仪 除颤仪 呼吸机 心电图机 微泵、输液泵,足够空间：床使用面积12米12米 配有急救设备 急救药品、物品要“四定” 足够照明-无影灯、应急灯 足够电源-UPS 抢救床2-3张,2、

7、抢救室,急诊科常用仪器设备,心电图机,心 电 监 护 仪,除颤仪,急诊科常用仪器设备,简易呼吸气囊,呼 吸 机,洗胃机,二、急诊科的设置： （一）基础设施与布局：,3、诊疗室 外科-靠近大门 儿科-独立接诊区 五官科-特殊设备诊疗室 24小时开放 首诊负责制,4、清创室 5.急诊手术室,6、治疗室或处置室,1. 位于各诊室中央 2.治疗室内有配液操作台和无菌物品柜，及治疗所需物品 3.处置室：做为处置一次性物品用,观察室按医院内正规病房设置及管理 由专职医护人员负责 观察时限48-72小时，之后应根据病情离院、住院或转院,7、观察室,8、EICU,设在急诊科中心位置或相对独立的单元，4-6张床

8、，15-20m2/床 主要收治严重创伤、随时有生命危险或病情危重、不易搬动、需监护抢救的病人 由专职医护人员负责 设备配置同综合ICU 中央监护台能观察到所有病人，各种设施设备齐全 可实行24小时连续不间断监护,（三）医院急诊科的设置,急诊科人员资质 执照、规范化培训、上岗证等 急诊科人员编制 固定编制医生、护士不少于在岗医护人员的75% 急诊科仪器设备及药品,急危重症护理学,第 二 章 急救医疗服务体系 的组成与管理,复 习 题,现代急危重症护理学最早可追溯到（ ） A.第一个早产婴儿监护中心的建立 B.第二次世界大战期间 C.克里米亚战争期间 D.北欧脊髓灰质炎大流行期间 E.美国约翰霍普

9、金斯医院神经外科术后病房的建立,C,20世纪50年代初期北欧脊髓灰质炎大流行期间，何种仪器首次被用于病人救治（ ） A.人工呼吸机 B.血液透析机 C.心电监护仪 D.除颤仪 E.输液泵,A,我国第一张ICU病床建立于（ ） A.上海中山医院 B.北京协和医院 C.广州珠江医院 D.北京304医院 E.四川华西医院,B,美国的急诊和危重症护士执照有效期通常为（ ） A.1年 B.3年 C.5年 D.10年 E.终身,C,一个有效的院前急救组织必须具备以下标准，哪项除外（ ） A.用最短的反应时间快速到达病人身边，根据具体病情转送到合适医院 B.给病人最大可能的院前医疗救护 C.平时能满足该地区

10、院前医疗救护，灾害事件发生时应急能力强 D.开展高水平的院前急救教学科研 E.合理配备和有效使用急救资源，获取最佳的社会、经济效益,D,一综合医院急诊科接到卫生主管部门通知，某工地有20名工人因午饭后集体出现腹痛、呕吐、腹泻，需启动突发公共卫生事件应急预案，该项任务属于医院急诊科的哪项主要任务（ ） A.急救、急诊医疗 B.普及急救知识 C.科研 D.教学培训 E.接受上级领导指派的临时救治任务,E,病人刘某，在河中游泳时不慎溺水，查体：神志不清，口含泥沙、河水，呼吸微弱，脉搏60次/分 在启动EMSS时，以下措施正确的是（ ） A.立即呼叫120等待救援 B.立即头偏一侧，清楚口腔异物 C.

11、立即胸外心脏按压 D.叫人抬送医院 E.先联系家人,B,急救医疗服务体系？ 急救医疗服务体系(EMSS)是集院前急救、院内急诊科诊治、重症监护病房救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络。,院前急救？ 院前急救是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾害事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。,急救绿色通道？ 急救绿色通道是指医院为急危重症患者提供快捷高效的服务系统，包括在分诊、接诊、检查、治疗、手术、及住院等环节上，实施快速、有序、安全、有效的急救服务。,（四）急诊科的管理,1.急救绿色通道 2.急诊护理应急预

12、案 3.急诊护理工作质量管理,1.急救绿色通道,急救绿色通道是指医院为急危重症患者提供快捷高效的服务系统，包括在分诊、接诊、检查、治疗、手术、及住院等环节上，实施快速、有序、安全、有效的急救服务。,（1）急救绿色通道的范围,范围,1,各种危重患者,3,批量患者,2,无家属陪同且需急诊处理的患者,（2）急诊绿色通道的管理,醒目标志、优先抢救 合理配置、规范培训 正确分诊、有效分流 首诊负责、无缝衔接 分区救治、优化流程 定期评价、持续改进 规范运行、有效救治,1、接诊医生根据情况决定开通绿色通道 2、可在所以单子上标明 3、各司其职，保证救治的连贯、及时、有效 4、先救治后付费,基本原则 简明扼

13、要、明确具体 责任明确、分级负责 培训演练、快速反应,2.急诊护理应急预案,常见类型 常见急症应急预案 突发事件应急预案 灾难批量伤员应急预案,应急准备 人员准备 物资准备 区域准备,启动与运行 院领导 急诊科主任 科护士长 护士长 各相关专科医护及专家,急救应急组织体系,核心质量管理（基础质量、环节质量、终末质量）,3.急诊护理工作质量管理,多级管理,（1）组织实施 护理副院长-护理部主任-科护士长-护士长-护士,（2）基本原则 1、建立健全规章制度 2、优化急诊工作流程 3、实行分级分区就诊 4、定期评价和反馈,分诊制度 首诊负责制 患者身份识别制度 危重患者抢救制度 口头医嘱执行制度 危

14、急值班报告制度 危重患者交接班制度 查对制度 入院转送制度 护患沟通制度,（2）基本原则 1、建立健全规章制度 2、优化急诊工作流程 3、实行分级分区就诊 4、定期评价和反馈,1、救治流程- 就诊顺序、接诊方式 2、抢救流程- 分工合作 3、转归流程- 专人转送 备好转运物品 电话通知接收科室 途中监测,（2）基本原则 1、建立健全规章制度 2、优化急诊工作流程 3、实行分级分区就诊 4、定期评价和反馈,三、急诊护理工作组织管理,一级-濒危患者 二级-危重患者 三级-急症患者 四级-非急症患者 红区-一、二级患者 黄区-三级患者 绿区-四级患者,三区,四级,（2）基本原则 1、建立健全规章制度

15、 2、优化急诊工作流程 3、实行分级分区就诊 4、定期评价和反馈,三、急诊护理工作组织管理,制定标准及考核办法 体现质量持续改进 检查、分析、评价、改进-反馈,（3）具体目标及措施 稳定急诊专业护理队伍 提高分诊准确率-预见性 提高身份识别准确性 完善急救备用物资管理机制 提高危重患者抢救成功率 提高急诊患者住院率 规范护理文书 保证护患沟通顺畅,人员相对固定，掌握急救技术,急诊护理工作质量管理,（3）具体目标及措施 稳定急诊专业护理队伍 提高分诊准确率-预见性 提高身份识别准确性 完善急救备用物资管理机制 提高危重患者抢救成功率 提高急诊患者住院率 规范护理文书 保证护患沟通顺畅,床号、姓名

16、 禁止用房间、床号作为唯一身份 反问式核对 必要时医护双重核对 使用腕带,急诊护理工作质量管理,（3）具体目标及措施 稳定急诊专业护理队伍 提高分诊准确率-预见性 提高身份识别准确性 完善急救备用物资管理机制 提高危重患者抢救成功率 提高急诊患者住院率 规范护理文书 保证护患沟通顺畅,定人管理 定位放置 定期检查及维修-足够电量、物品用后补充、每周检查、记录在册 设备清晰的操作流程 熟练掌握设备使用 急救设备不外借,急诊护理工作组织管理,（3）具体目标及措施 稳定急诊专业护理队伍 提高分诊准确率-预见性 提高身份识别准确性 完善急救备用物资管理机制 提高危重患者抢救成功率 提高急诊患者住院率

17、规范护理文书 保证护患沟通顺畅,留观时间48小时,抢救记录及时记录 如未记录，6小时内据实补记，并加以注明,文字 口头 医护一致性,急诊护理工作质量管理,急诊科工作流程,你眼中的ICU？,你心中的ICU？,我们的ICU,三、重 症 监 护,重症监护单位（intensive care unit，ICU）：也称加强监护病房，是由专业医护人员应用现代医学理论和高科技现代化医疗设备，对危重患者进行专业化集中监测、治疗和护理的场所。,专科ICU ：心内科ICU、呼吸内科ICU。 综合ICU：跨科室的全院性ICU，以处理多学科危重患者为主要工作。 部分综合ICU ：介于专科ICU与综合ICU之间，主要收治

18、各专科或手术后危重患者，如外科ICU、麻醉科ICU。,（一）ICU运作模式,1.总体布局,方便患者转运、检查和治疗 各区域相对独立，减少干扰和感染 各区域面积和比例合适 建筑装饰符合要求,（二）ICU的布局,2.区域布局,医疗区域 医疗辅助区域 污物处理区域 医务人员生活区域,辅助和医疗 1.5：1,医疗区域,独立通道,医务人员生活区域,（三）ICU的设置,1.人员编制,医师：床位数 0.8:1以上 护士：床位数 （2.5）:以上,2.病室设置,床位数 手卫生设施 通风与采光设施 噪音控制设施,1、床位 床位占医院床位总数的2%8%，使用率75%；,配有单间，每床占地1825m,2.手卫生设施

19、 安装足够的洗手设备,戴手套所向披靡？,3.通风与采光设施 具备良好的通风、采光条件，室温控制在 （241.5）左右，湿度控制在55-65 4.噪音控制设施 白天噪音最好不超过45分贝，傍晚40分贝，夜晚20分贝,设备带 病床 监护系统 呼吸机 注射泵 其他必备设施 信息管理系统 辅助检查设备等,3.仪器设备设置,设备带,每床装配电源插座12个以上、氧气接头2个以上、压缩空气接头2个以上和负压吸引接头2个以上,病 床,（3）监护系统 进行心电、血压、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护,（4）呼吸机 原则上每床配备一台，临床上根据实际需要配置，各ICU至少配备一台便携式呼吸机,（5）注射

20、泵,其他必备设备,除颤仪,心电图机,血气分析仪,ICU设备设施,低温治疗仪,振动排痰机,急救车,（四）ICU收治范围,1. ICU收治原则,急性、可逆性危重 高危因素患者 在慢性疾病的急性加重期 慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不在ICU的收治范围,大手术以后,多系统器官功能障碍患者 心肺脑复苏术后需支持者 严重的多发性、复合伤 物理、化学因素导致危急病症 严重心脏疾患如急性心梗等 严重的代谢障碍性疾病，如甲状腺等内分泌危象者 各系统器官功能不全需要支持者 脏器移植术后及其他需要加强护理者,2. ICU收治对象,（四）ICU收治范围,器官系

21、统功能衰竭已基本纠正 病情转入慢性状态 患者不能从继续加强监护治疗中获益,（四）ICU收治范围,3.转出指征,（五）ICU的工作制度,ICU实行院长领导下的科主任负责制 科主任负责科内全面工作 ICU实行独立与开放相结合的原则 护士长负责ICU的护理管理工作 医护“一体化”，提高医疗护理质量,1.组织领导,2.管理制度,各种法律法规 医疗核心制度 符合本专业医疗、护理工作的制度,患者病情危重，病重复杂 机体抵抗力低下 危重患者相对集中 各种侵入性治疗、护理操作较多 多重耐药菌在ICU常驻,（五）ICU的工作制度,原因,3.院内感染管理,工作人员管理 患者管理 探视管理 医疗操作流程管理 物品管

22、理,环境管理 抗菌药物管理 废物与排泄物管理 监测与监督等,（五）ICU的工作制度,3.院内感染管理,（1）工作人员管理 工作服 隔离衣 口罩 手卫生,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),N95口罩,（2）患者管理患者分类放置，避免交叉感染 做好保护性隔离：正压病房和负压病房 如无禁忌症，患者床头抬高30-45度。 每日早、晚两次清洁口腔，漱口或口腔护理。 保持创面、穿刺和插管部位无菌 气管切开及介入性治疗，病情允许应尽早终止。,（3）探视管理探视人员进入ICU穿隔离衣、戴口罩和穿鞋套。 前后洗手或消毒手 疑似或证实有呼吸道感染症状时，婴幼儿禁止进入 探视期间避免接触患者及周围物体表面，探视

23、时间不超过1小时。 高度传染性患者，避免探视。,（4）医疗操作流程管理 各项医疗、护理操作严格执行无菌技术原则 如引流管、深静脉置管、尿管、气管导管 口腔护理、声门下分泌物吸引、呼吸机管道管理等,（5）物品管理 规范使用一次性物品 用后物品按照使用规范和院感管理进行处理 定期对仪器设备清洁消毒,（6）环境管理 室内应采用湿式清扫防止灰尘飞扬 地面每日用消毒液拖擦4次以上 拖把分区放置、固定使用、定期更换 每日定时消毒、净化空气。定期进行室内大清扫。 每月有空气培养记录 禁止干花、鲜花、盆栽植物,（7）抗菌药物管理 合理使用抗生素 （8）废物与排泄物管理 （9）监测与监督,重症医学科质量监测指标

24、 重症医学专业医疗质量控制指标,（六）ICU质量指标,第 三 节 急危重症患者的转运安全,急危重患者,定义： 急危重病患者是指那些有一个或多个/系统 功能障碍或器官功能衰竭的，生存依赖于先进的仪器 ，需要监测和治疗。,安全定义,指没有威胁，没有危险、危害、损失。,转 运,院内转运 放射科、B超 病区、手术室、ICU,院际转运 转上级医院,存在转运风险，增加并发症、死亡率、伤残率。,危重病人转运指南（2010年）,步骤 1.决定 2.计划 3.实施 4.转运期间监测,一、 急危重症患者转运前阶段,1.患者转运需求评估 危重患者能否转运，取决于转运利益与风险的综合评估。,利益、风险评估,利益： 明

25、确诊断 完善检查 确定手术 确定治疗 追求更好的监护 治疗,风险： 生命体征 并发症 意外事件 抢救措施 救治条件 能力,利益 风险,转运禁忌症,心跳、呼吸停止（心肺复苏）； 有紧急插管指征，但未插管； 血液动力学不稳定，未积极治疗； 潜在的风险：活动或搬运明确增加风险和危险者。,急危重病患者的转运,因此，拟进行的检查、操作对患者的救治和预后帮助不大时，不宜冒风险进行盲目转运。,2.知情同意,决策者：医师 执行者： 医师、护士、护工、司机 决定者： 患者（家属），特别是转外院,严格履行告知义务，充分权衡风险与获益， 必要时履行签字手续！,3.转运路线的确定 4.转运人员,5.患者的准备,正确评

26、估气道安全性，确保气道畅通（充分吸痰） 保持两条静脉通道，控制活动性出血，积极液体复苏，升压药物的应用，血液动力学基本稳定方能转运（SBP90mmHg、MAP65mmHg）。 积极原发疾病的针对性处理。,妥善固定好各种管道,6.转运仪器与设备准备 必备设备（电源充足）,除颤仪的准备： 电是否充足， 当天是否检测,气管插管盘物资是否齐全， 喉镜、转运呼吸机,事先充电，报警声音调到最大,各种导线整理束缚好,7.转运药物的准备,中国重症患者转运指南（2010）危重患者（成人）转运配置药物,8.转运方式的选择,转运床,转运车：,二、急危重症患者转运中阶段,（一）转运过程中患者的监测 密切监测患者各项生

27、命体征 保持呼吸道通畅 保证生命支持设备工作稳定、正常运转 保证各种管道固定、通畅,二、急危重症患者转运中阶段,（二）常见应急事件的应急处理 管道脱落或堵塞 呕吐 突发意识丧失,三、转运目的地患者交接-SBAR模式,Situation（状况发生了什么事？） 病人的诊断,入院原因 病人经过何种治疗、抢救、用药、检查 目前的意识、瞳孔、生命体征、皮肤状况、是否有出血 Background（背景引起此状况之背景） 过敏史、隔离要求、药物、物品（包括医疗文件）、压疮等 Assessment（评估发生此事件的可能问题） 意识、各类管道 可能出现的潜在危险 Recommendation（建议改善或处理问题

28、的建议） 治疗的关注点、护理要点 注意事项 特殊事件,危重病人转运流程,病人需要转运,是否为危重病人,是,主管医生评估病人，告知家属转 运的目的/风险，家属同意并签字,护士评估病人，做好准备，通知接收 科室，填写危重病人交接单,主管医生、护士、 护工转运病人,安置病人，进行交接，转入科护士评估 病人后填写危重病人交接单,参照 病人转运流程,否,第 四 节 多学科团队合作,华北理工大学护理与康复学院 景丽伟,第 五 节 医学伦理与器官捐献,福建医科大学护理学院 胡蓉芳,一、多学科团队概述,多学科团队合作（MDT） 由两个以上相关学科、相对固定的专家组成工作团队，针对某一器官或系统疾病，通过定时、定址的会议，提出科学、合理意见的临床诊治模式。MDT更强调的是诊疗中的工作模式和制度。 团队的构成： 1.人员构成 医疗团队通常由医生（全科或专科）、护士、药剂师、技师及其他