ICU患者营养支持与护理

1、重症监护室病人的营养支持与护理，主要内容，营养支持的基本概况，重症监护室病人的代谢特点，重症监护室病人的营养评估和风险筛查，重症监护室病人需要肠内营养治疗的途径，重症监护室病人的血糖和代谢应激调理护理，20世纪上半叶应用，20世纪60年代下半叶发展。斯坦利杜德里克和其他人通过深静脉导管成功地提供了营养。临床营养支持是重症监护室治疗的三大支柱技术之一，与重症监护室技术和器官移植一起被称为20世纪医学发展的里程碑。今天对营养支持、营养不良、营养不良、营养过剩、过剩、不足的更深入理解，通常描述蛋白质能量营养不良。严重的营养风险：描述由疾病或手术引起的急性或潜在的营养代谢损害，在有或没有营养支持的情况

2、下，这可能带来更好或更差的临床结果。jpen，1992，16:197，2006年espen概念，h. lochs，s.p. allison，r. meier等. espen肠内营养指南介绍：术语，定义和一般主题，临床营养，第25卷，第2期，2006年4月，180-186，流行病学(营养不良)，住院患者营养不良率为40-60%，75岁以上住院患者营养不良率为65%，呼吸系统疾病营养不良率为45%营养不良在重症监护室患者中非常常见。据报道，最高发病率可达40%，这与发病率和死亡率的增加有关。营养不良在重症监护室(icu)患者中很普遍，据报道高达40%，并且与发病率和死亡率增加相关。海兰德dk等人，

3、jpen，2003年；27(5):355-373。营养不良造成的危害，重症监护室患者，营养不良，海兰德dk等人，jpen，2003年；27(5):355-373。需要营养支持治疗，营养支持治疗对重症监护室患者的意义，营养支持治疗的意义，海兰德dk等，jpen 2003；27(5):355-373。危重病人的代谢特征不同于单纯饥饿。在饥饿的病人中，身体仍然可以利用脂肪作为能量的一部分，而在危重病人中脂肪的利用也是有限的。在病程的早期，由于水、电解质和酸碱失衡，危重病人容易出现水和钠潴留，代谢性酸中毒的高代谢不能通过外源性营养支持来改变。在这种情况下，不当的营养支持不仅不能达到营养支持的目的，而且

4、会导致更多的代谢紊乱和营养支持治疗的演变。中国重症监护室危重患者营养支持指南(2006)侧重于早期补充热量和各种基础营养素，但超越了以往提供能量和恢复“正氮平衡”的范围，通过代谢调节和免疫功能调节，从结构支持发展到功能支持，发挥了“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重病人营养支持的原则。重症患者通常有代谢紊乱和营养不良。重症患者的营养支持应尽快开始。应充分考虑受损器官的耐受性。在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症和严重高血糖得不到有效控制的情况下，很难有效实施营养支持。中国重症监护室危重病人营养支持指南(2006年)，危重病人营养评估和风险筛查，营养评估的主观症状

5、和体格检查：食欲、进食和吞咽困难、味觉和嗅觉异常、腹胀和腹泻等。体重、体重指数、皮褶厚度和臂围实验室检查：血浆白蛋白(30g/l)、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸等北方理想体重(kg)=身高(cm)-1500.6 50南方理想体重(kg)=身高(cm)-1500.6 48标准测量方法：清晨空腹，排便后，测量内衣。体重减轻：这是营养不良最重要的指标之一，应结合内脏功能指标(握力、血浆蛋白)进行综合评估。(5)氮平衡(nb)按下式nb=氮摄入量(g/d)-尿氮量(g/d)计算31g蛋白质含16%的氮，即粪便氮、体表损失氮和非蛋白质氮。(6)血浆氨基酸谱营养不良必需氨基酸比非必需氨基酸/

6、必需氨基酸减少更明显。可以考虑蛋白质营养不良、营养风险筛查和危重病人的评估，并且可以利用医务人员进行营养风险筛查的快速简单方法来决定是否需要制定营养计划。营养评估应由营养专业人员进行，以全面检查患者的营养代谢和身体功能，从而制定营养支持计划，并考虑适应症和可能的副作用。espen的概念和定义于2006年，筛查和评估危重患者的营养风险，营养风险是基于机体自身的营养状况，结合营养代谢的风险和临床疾病代谢应激引起的功能障碍。它可以动态评估患者是否有营养风险，并判断是否有进一步营养不良的风险。一、危重患者营养风险筛查疾病严重程度，危重患者营养风险筛查评估低营养状况，三个问题中的任何一个都符合其得分，而

7、几个项目都符合其高得分，且总分与营养风险的关系为3分，即严重营养风险或营养不良可采用，即营养支持总分应为3分；营养评估周评结果应为3分，即应制定营养支持计划。营养风险筛查(nrs，2002):基于对照临床试验分析的新方法。临床营养，2003，22(3):321-336，危重病人营养风险的筛查和评估，危重病人营养风险的筛查和评估，6个月内严重营养风险体重下降10%-15%，体重指数18.5 nrs 3或sga c级评分，血浆白蛋白30克/升(无明确的肝肾功能障碍)，espen 2006 guildline，营养和代谢支持的可行性或时机，营养和代谢支持存在一些不利因素缺氧代谢的能量效率低，增加了器

8、官和代谢的负担，并存在多器官功能障碍。因此，在阐明必要性的同时，有必要了解患者接受营养支持的可行性、营养和代谢支持的可行性或时机，并在短期恢复(24-48小时)、生命体征稳定、内环境和器官功能初步改善后尽快提供代谢支持。组织灌注恢复组织氧化，改善水、电解质和酸碱平衡紊乱，并从根本上纠正它们。血糖稳定或可在胰岛素控制下稳定；初步治疗或血液净化治疗后，肝肾功能衰竭趋于稳定，临床无大出血；人体必需营养素，碳水化合物：葡萄糖、糖原和肌糖原4千卡/克脂肪：必需脂肪酸和非必需脂肪酸9千卡/克蛋白质：必需氨基酸和非必需氨基酸4千卡/克水和电解质：钾、钠、氯、钙、磷、镁维生素：水溶性和脂溶性微量元素：锌、xe

9、、锰、665、建议6:急性应激时对重症患者的营养支持应掌握“允许低烧卡”(20-25千卡/千克/天)的原则；当压力和代谢状态稳定后，能量供应需要适当增加(30-35千卡/千克日)。“允许低热量卡”的目的是避免与营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、胆汁淤积和脂肪沉积等。在提供营养时，应考虑器官功能、代谢状态以及代谢和利用危重生物体补充营养物质的能力。在肝肾功能受损的情况下，营养物质的代谢和排泄受到限制，供给超过了机体的代谢负荷，这将加重代谢紊乱和器官功能损害。-重症外科患者：循证医学十：80%可耐受。enpn: 10%可接受的混合形式。全胃肠外营养：10%不能耐受肠内营养。主题方案网络给

10、了我们喘息的机会，但最终的解决方案是如何使用网络。一份关于外科重症监护室营养支持的10年研究报告，“如果肠道功能正常，就使用肠道！如果能有效地利用肠内营养，就能挽救危重病人。”“如果肠道功能正常，你可以使用它。如果肠内营养能够得到有效利用，这位危重病人将会得救。”，梅特m伯杰，医学博士，deaa外科重症监护室营养支持十年调查：1986 - 1995营养13；1997年(10月):870-877，营养支持治疗方法，胃肠外营养，肠内营养，肠内营养)，中国重症监护室危重患者营养支持指南(2006)，父母营养支持，应用指征，严重胃肠功能障碍患者腹部状况失控，如腹部感染、肠梗阻、肠瘘等。由于手术或解剖问

11、题。应用适应症，建议1:一旦患者的胃肠道可以安全使用，就应该逐渐过渡到肠内营养或口服饮食。(四)胃肠道只能接受部分营养补充的重症患者，可采用部分肠内营养和部分肠外营养相结合的营养支持模式，ppn)，旨在支持肠道功能。一旦患者的胃肠道可以安全使用，胃肠外营养支持将逐渐减少甚至停止，并开始与肠道喂养或口服喂养相结合。中华医学会危重病医学分会2006年指南，主要营养素为肠外补充剂，氨基酸/蛋白质水为碳水化合物脂肪乳剂，微量营养素补充剂为电解质(维生素和微量元素)，脂肪乳剂，建议3:脂肪补充量一般为4050非蛋白热量；摄入量可达11.5g/kgd，应根据血脂清除能力进行调整，脂肪乳剂应缓慢恒速输注。关

12、于静脉输注脂肪乳剂的要求，美国疾病预防控制中心推荐的指南指出，含脂肪的总营养素混合物应在24小时内以恒定速度输注。例如，当脂肪乳剂输注在单个瓶中时，输注时间应为12小时。长链脂肪乳剂(lct)和中长链混合脂肪乳剂(mct/lct)对于老年患者和脂肪代谢障碍患者，应减少脂肪乳剂的补充。只有当脂肪乳剂与葡萄糖一起使用时，进一步的节氮效果研究才能表明，当脂肪乳剂输注速率为0.12克/千克/小时时，血管收缩的前列腺素(pgf2，txa2)水平将增加，水和电解质将得到补充。对于危重病人来说，维持水和电解质的平衡是第一需要。营养液的容量应根据疾病和每个病人的具体需要来确定，考虑到每日的液体平衡和预负荷状态

13、，并根据需要进行调整。在crrt期间，水和电解质的损失很大。需要注意的是，监测日常血液电解质所需的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷、维生素和微量元素。建议应考虑维生素和微量元素。对于外伤、感染和急性呼吸窘迫综合征患者，应适当增加抗氧化维生素(丙级)和硒补充剂(乙级)。可以添加抗氧化物质，如vitc、vite和-胡萝卜素。2006中华医学会危重病医学分会指南，肠内营养的重要作用，维持和改善肠粘膜屏障功能，促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促进营养因子直接进入胃肠激素11(3):171-172。肠内营养的适应证：胃肠功能存在(或部分存在)，但不能正常进食的重症患者应优先考虑肠内营

14、养。仅当肠内营养无法实施时，才应考虑肠外营养。许多临床研究认为肠外营养会增加感染并发症，肠内营养在支持效果、成本、安全性和可行性方面明显优于肠外营养。营养需求增加，而那些缺乏食物摄入的人：大面积烧伤、外伤、败血症、恶性肿瘤等。胃肠疾病：短肠综合征、胃肠瘘、炎症性肠病、胰腺疾病等。其他：手术前后的营养补充、肝肾功能障碍患者等。仅当肠内营养不可行时，才应考虑肠外营养。问：早期肠内营养和延迟肠内营养哪个更好？中国重症监护室危重患者营养支持指南(2006)，肠内营养的禁忌症，当危重患者出现肠梗阻和肠缺血时，肠内营养往往会导致肠管过度扩张、肠道血液循环恶化，甚至出现肠坏死、肠穿孔、严重腹胀或腹腔室隔综合征，肠内营养会增加腹内压，而高腹压会增加反流和吸入性肺炎的发生率。进一步恶化呼吸和循环功能。对于经一般治疗后仍未好转的严重腹胀、腹泻患者，建议暂时停止肠内营养，选择肠内营养途径并放置营养管，经经皮内镜胃造口术(经皮内镜胃造口术，peg)将肠内营养途径经口服管送入鼻空肠。非昏迷患者和短期管饲后可转为口服的患者