传染病防治卫生监督档案

1、山东省医疗卫生机构传染病预防和健康管理由文件情况单位(印章):填写表格的日期：年月日yy东昌府区卫生监督办公室说清楚一、为认真贯彻中华人民共和国传染病防治法、医疗废物管理条例、消毒管理办法、医院感染管理办法等法律法规，加强对医疗卫生机构传染病、医疗废物、医源性污水、消毒隔离、病原微生物实验室卫生执法的监督检查，特制定本文件。二、本文件适用于医疗卫生机构、疾病预防控制机构、采供血机构，无相应内容可空缺。基本情况单位情况单位名称东昌府区凉水镇中心镇卫生院单位地址东昌府区凉水镇街邮政编码医院等级床号员工总数医务人员人数清洁人员数量单位总面积法定代表人信息姓五金轩行政职责系主任办公室电话手机医疗机构执

2、业许可证号负责领导姓办公室电话手机负责人职责陈石875106213475718658实施传染病防治工作执业许可证项目传染病监督管理相关部门姓名代表技术职称行政职责办公室电话手机办公室消毒管理机构感染管理部护理部消毒供应中心预防保健科(公共卫生科)总务和后勤科医疗废物管理部污水处理部门传染病报告机构疫苗接种科传染病科病原微生物实验室山东省预防接种卫生监督管理由文件情况单位(印章):填写表格的日期：年月日yy东昌府区卫生监督办公室说清楚一、为认真贯彻中华人民共和国传染病防治法、疫苗流通和预防接种管理条例等法律法规，加强预防接种单位的卫生监督管理，规范预防接种行为，提高预防接种服务质量，特制定本文件

3、。二.本文件适用于东昌府区预防接种单位。三、本文件由东昌府区卫生监督办公室管理。传染病监督组：电话：邮箱：目录1.基本信息2 .预防接种人员登记表3.疫苗接种记录4 .接种单位计划(标明冷藏设备的名称和位置)5.预防接种资格有效期内的医疗机构执业许可证复印件6.接种单位有批准接种工作的证书或资格证书复印件。7.预防接种人员执业证书复印件(集中复印至a4纸)8.评估证书复印件(复印件为a4纸)9.疫苗接种清单10.监督检查文件基本情况接种单位名称在医疗机构执业执照注册号有效期预防接种单位资格证书的有效期责任范围服务范围*单位地址法人/负责人识别号联系人姓名联系号码值班人数培训评估合格人数接种员人

4、数执业医师人数执业助理医师人数护士人数乡村医生人数疫苗购买路线型疫苗2型疫苗疫苗储存设备和数量有吗电子实施监控疫苗运输的设备和数量有吗电子监控和温度控制*注：服务范围是指第一类疫苗、第二类疫苗、成人疫苗、狂犬病疫苗和新生儿疫苗预防接种人员登记表序列号姓名标题从事疫苗接种的时间主要的责任是否参加培训培训合格吗疫苗接种记录1.接种疫苗前的询问和通知记录为否2.疫苗接种单位公示第一类疫苗为否第二种疫苗是否3.异常反应处理和报告记录为纸质电子版不4.疫苗交付记录为纸质电子版不5.疫苗入库记录为纸质电子版不6.疫苗接收记录为纸质电子版不7.疫苗购买记录为纸不8.疫苗发放记录为纸质电子版不9.疫苗使用记录

5、为纸质电子版不10.疫苗库存记录为纸质版电子版不11 .接收或购买疫苗获得的文件是纸质版电子版不12.疫苗储存温度记录为纸质电子版不13.疫苗运输的全过程温度记录是纸质版电子版不14.疫苗验收记录为纸质电子版不15.接种记录为纸质电子版不疫苗接种单位计划(标记制冷设备的名称和位置)预防接种单位医疗机构执业许可证预防接种单位资质证书预防接种人员执业证书考试资格证书监督检查文件疫苗接种清单公司名称：_。检查内容检验方法检验结果1 .接种单位资质医疗机构是不是预防接种单位由县级以上卫生计生部门指定；资质证书是否与实际监督检查相符是不是工作人员已通过专业培训和预防接种考试是不是2.疫苗接种管理2.1接

6、种前告知并询问受者或其监护人有关情况接种前检查通知单。检查通知表格的内容是否完整。(疫苗接种的品种、功能、禁忌症、不良反应和注意事项，询问接种者的健康状况，是否有疫苗接种禁忌症等。并如实记录信息和查询。(2.2规范预防接种宣传内容对接种单位宣传材料进行现场检查。(接种单位充分宣传第一类疫苗的品种和接种方法，以及第二类疫苗的收费标准。(2.3接种异常反应的处理检查预防接种异常反应处理和报告记录。(报告主要包括儿童监护人的姓名、性别、年龄、姓名和地址、接种名称、剂量、接种时间、反应时间和次数、主要临床特征、初步诊断和诊断单位、报告单位、报告人、报告时间等*。(3.疫苗管理3.1疫苗购买路线1、省级

7、公共资源交易平台；2.(省、市、县)疾控中心购买；3.疫苗制造商购买；4.委托配送企业(是否具备冷链储运条件；是否再次委托其他企业)；3.2疫苗入库记录疫苗品种、剂型、数量、规格、批号、有效期、生产企业、批签发证书编号等内容是否齐全。3.3帐苗一致现场查看2种二级疫苗的库存记录，并与真实疫苗进行对比。3.4疫苗的接收、购买、分发、使用登记、支持文件的要求和相关温度记录检查疫苗的接收、购买、分发、使用登记、认证文件的要求和相关温度记录是否完整。1.收货、采购、配送和使用登记是否完整。是()否()2.在接收采购时，是否索取疫苗生产企业生物制品的每批检验或批准证书的复印件并加盖企业印章。是()否()

8、3.进口疫苗是否需要进口药品通关单复印件并加盖企业印章？是()否()4.上述文件在疫苗有效后是否保存2年以上。是()否()5.收货时是否核实疫苗运输的设备、时间和全过程温度监测记录，并接受和记录疫苗的品种、剂型、批准文号、数量、规格、批号、有效期、供应商和制造商。是()否()6.疾病预防控制机构是否对疫苗运输过程中的温度进行监控和记录。记录包括疫苗名称、制造商、供应商(发送方)、数量、批号和有效期、出发和到达时间、出发和到达时的疫苗储存温度和环境温度、运输过程中的温度变化、运输工具的名称以及取放疫苗人员的签名。是()否()3.5疫苗接种记录现场检查预防接种记录是否符合要求(记录疫苗品种、生产企

9、业、最小包装单位、有效期、接种时间、实施预防接种的医护人员、接种对象等标识信息。疫苗接种记录应至少保存5年。(*注：报告时限基于预防接种工作规范和全国疑似预防接种异常反应监测方案。检查员：陪同人员：检查时间：年月日yy山东省病原微生物实验室和实验活动管理由文件情况单位(印章):填写表格的日期：年月日yy东昌府区卫生监督办公室表1基本实验室信息组织代码：上级主管部门：法定代表人(签名):地址：邮政编码：联系人：联系电话：实验室里的声音实验室郑重声明，已按照文件表格所列内容填写了本机构病原微生物实验室的相关信息，确保本表格及相关附件中提供的信息真实、准确、完整。如果提供的信息不准确或故意隐瞒，实验室负责人及相关人员将承担法律责任。实验室负责人(签名):年月日表2实验室信息汇总表序列号实验室名称试验项目生物安全水平表3实验室基本信息真实的支票房间基地这信兴趣姓名位置区域联系人联系号码传真电子邮箱建造时间房屋面积实验室所属机构的名称(可能不具有法人资格)实验室用途研究教学临床疾病控制检疫生产其他(请注明)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。实验室生物安全等级和数量1_ _ _ _ _ _ bsl-1 _ _