医院感染管理组织架构及岗位职责

1、医院感染管理的组织架构和岗位职责、医院感染管理三级监控网络的职责、卫生部医院感染管理办法、安徽省医院感染管理细则(试行)、安徽省医院感染管理质量控制标准、医院感染管理组织体系、医务部、护理部、药剂科、医院感觉科、临床部、设备科、后勤科、临床实验室承担全院医院感染监控和质量管理任务。安徽省医院感染管理委员会(主管医疗工作的副院长担任主席)实施医院感染管理办法实施细则，第八条医院院长作为医疗安全和质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人分管院长直接负责医院感染管理工作，并负责组织、 协调和监督与医院感染管理相关的各项规章制度的实施，将其纳入医院质量管理和科室综合目标考核的核心内容，不断完善本

2、单位的医院感染管理。 一、安徽省医院感染管理实施细则第九条医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门应设在床位100张以上的医院或床位100张以上的医疗机构，并应建立医院感染管理监测网络，承担全医院的医院感染监测和质量管理任务。医院感染管理委员会由医院感染管理部、医务部、护理部、临床部、消毒供应室、手术室、临床检验部、药事管理部、设备管理部、后勤管理部等相关部门组成，其主席为医院院长或主管医疗工作的副院长。1、医院感染管理委员会的职责，认真执行医院感染管理的法律法规和技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。2.制定我院医院感染管理的发展规划和年度计划，对计划的实施进行评

3、估和评价，并纳入医院全面目标管理。3、研究制定医院感染暴发、不明原因传染病或特殊病原体感染病例等事件发生时的控制计划。4.研究确定我院医院感染的关键部门、关键部位、关键环节、关键流程、危险因素和干预措施，明确相关部门和人员在预防和控制医院感染中的职责。5、医院感染管理委员会的职责，根据医院感染预防和卫生要求，对我院建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。6、负责全院使用的消毒灭菌器械的监督管理。7、根据本省、医院病原菌特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出抗菌药物合理使用的指导意见。8、建立会议制度，定期研究、协调和解决医院感染管理相关问题，至少每季度一次。9、

4、医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识的培训。10、其他与医院感染管理相关的重要事项。1、医疗行政部(科)医院感染管理职责，将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。医院感染管理评价得分不低于医疗质量控制总分的10%；2.负责组织医生和医疗技术人员参加医院相关知识的培训；3、检查医生的执行情况医院感染管理评价得分不低于护理质量控制总分的20%；2、负责组织护理人员参加医院感染相关知识的培训；3、检查护理人员严格执行无菌技术操作规程的执行情况，加强消毒隔离、一次性无菌医疗用品管理、医疗废物的正确处置和职业健康保护等。4.当医院感染出现流行或暴发趋势时，根据需要

5、调配护士人力资源，协助医院感染管理部门开展流行病学调查和控制工作；5、加强消毒供应中心(室)、手术室等重点科室的医院感染管理。1 .药事管理委员会和药剂科的医院感染管理职责。负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用指导原则和安徽省实施抗菌药物临床应用指导原则等相关规定，定期检查和报告全院合理用药和抗菌药物使用情况；2.开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进建议；3.负责消毒剂的采购、申请和验收，资料齐全。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；4、指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和储存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的

6、因素等。医院配制消毒剂时，应严格按照操作规程准确配置，并登记配制浓度、配置日期和有效期，以备检查。1、检验科医院感染管理职责。负责医院感染微生物的常规监测；2.负责病原微生物的培养、分离和鉴定，特殊病原体的药敏试验和耐药性监测，每季度进行总结分析，向有关部门报告，并向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果；3.按时完成省细菌耐药性监测中心交办的监测任务；4.正确、安全地处置病原体培养基、标本、菌株和病毒保存液等高危医疗废物；5、医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。设备管理部门的医院感染管理职责。1.根据医院感染管理委员会关于购买消毒灭菌设备(包括一次性无菌医疗器械)的审批意见，全院统一集中购买

7、。按照国家有关规定，我们将在采购时进行采购认证和质量验收，严格控制验证准入和质量，并指定专人妥善保管和建立登记簿。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；2、临床使用的一次性无菌医疗器械如遇热原反应、感染或其他异常情况，应立即停止使用并留样检查。设备管理部门应及时向当地药品监督管理部门报告，不得自行退货或换货；3、负责临床用大型消毒设备的定期维护(参考手册)，并记录备查。后勤管理部门的医院感染管理职责。1.根据综合医院建筑标准的卫生标准和预防医院感染的要求，在新建、改建和扩建医院建筑时，必须会同医院感染管理部门对建筑设计方案进行审查；2.组织医疗废物的分类收集、运输、暂存和转移。医院感染管理部门

8、每月自查并定期监督；3.负责组织临床科室医院感染管理小组，由：临床科室医院感染管理小组(在科室主任领导下，由护士长、本科兼职监护医师和护士组成):科室主任是本地区医院感染管理的第一责任人，临床科室医院感染管理小组的职责是1。根据医院感染管理的总体规划，结合实际情况，制定本部门的相关制度并落实到位；2.所有住院病人由床医生填写，并进行前瞻性医院感染监测，掌握各种感染环节，采取有效措施降低本科科室医院感染发生率。3、医院感染管理小组在临床科室的职责。当发现医院感染病例时，要及时送去进行病原体检查，查找传染源和途径，控制卷须。做好感染病例登记工作，并在24小时内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管

9、理部；及时报告疫情趋势，积极协助医院感染管理部门调查并妥善救治患者；4、临床科室医院感染管理小组的职责。负责监督本科医师合理用药和抗菌药物的合理使用，严格掌握使用适应症，适应症明确；抗菌药物分层次使用，使用率控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌及配置要求，准确执行医嘱，观察患者用药后的反应，必要时向主治医师报告；5、负责督促本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防措施；6、医院感染管理小组在临床科室的职责，消毒灭菌效果和环境卫生监测按规定执行，符合相关标准；7、组织本科室人员积极参与医院感染防控知识培训；8.保持病房整洁，管理病人、陪同客人和来访人员。1、

10、医务人员在医院感染管理中的职责，实行标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等规章制度。2、按照抗菌药物临床应用指导原则和本省实施抗菌药物临床应用指导原则管理办法等相关规定，实现抗菌药物的正确合理使用。3、医务人员在医院感染管理中履行的职责。掌握医院感染的诊断标准，持续监测住院患者，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原体检查和药敏试验，如实填写并积极治疗患者。立即向医院感染管理部门报告医院感染的流行趋势，并协助调查；属于法定传染病的，应当按照传染病防治法的规定报告，并做好相关的消毒隔离工作。4.遵循手卫生管理，加强职业健康保护。5、参加医院感染防治知识培训。6、做好病人、客人和来访者的

11、管理工作。组织建设市县医院感染管理质量控制中心。市级医院感染质量控制中心办公室隶属于三级综合医院感染管理部门，县、区医院感染质量控制中心办公室隶属于二级综合医院感染管理部门。淮南医院感染管理质量控制中心隶属于淮南市第一人民医院。朝阳医院、东方总医院、新华医院、民营医院的任务和职责3.每年总结医院感染管理质量控制中心的工作，制定下一年的医院感染管理计划。4、加强医院感染管理质量控制中心建设，明确工作职责，充分发挥推进全省和本地区医院感染管理质量控制的作用，实现质量持续改进。地、市、县医院感染管理质量控制中心的任务和职责；5.参与消毒供应室(中心)、重症医学科、新生儿病房、血液透析中心、手术部(室

12、)、内镜中心、传染科等医院感染管理重点部门的验收。(与医疗机构的设立同步进行，医疗科目凭执业许可证审批，并年终校验)6。市医院感染管理质量控制中心为县区医院感染重点部门提供业务指导。基层医院存在主要问题(共性)。1.基础设施差：大多数基础设施差，缺乏资金。普遍存在硬件设施差、布局不合理、消毒设备落后、消毒灭菌质量难以保证等问题。医源性感染有很大的隐患。2.手术室管理：部分医疗机构无菌物品的布局、流程、使用和存放不符合要求；消毒剂使用不规范，设备用戊二醇浸泡，但浸泡时间达不到灭菌要求，消毒剂浓度未定期监测和更换，浸泡后的设备使用前未用无菌水冲洗；手术室甚至缺乏手术室的消毒记录；手术室器械在手术室

13、进行清洗，但手术室没有清洗设备或防护设施；基层医院存在的主要问题(共性)。(3)消毒灭菌管理：大多数医疗机构消毒供应室管理不规范，员工缺乏岗位培训证书和知识，不能保证消毒灭菌质量；虽然一些医疗机构已经与有资质的医院签订了消毒供应协议，但他们仍然清洁、干燥和包装自己的手术器械。由于缺乏清洗和干燥设备，清洗、干燥和包装不符合要求；无菌袋的布又脏又黑，不能一次使用和清洗，袋内的器械生锈不干净。消毒灭菌监测不到位，大多数医疗机构没有开展消毒灭菌质量的生物监测。基层医院存在主要问题(共性)。(4)医疗废物管理：部分医疗机构已与市环保局指定的单位签订并实施了医疗废物处置管理协议，医疗废物临时贮存点缺乏流水

14、设施，未进行冲洗和消毒；3天内转运，超过24小时，不符合医疗废物管理规定要求的；个体医疗机构露天临时存放医疗废物；个体医疗机构的医疗废物自行焚烧。(5)手卫生管理：部分医疗机构的手卫生设施大多不完善，缺乏手干燥设施。(6)医院感染管理知识缺乏。启蒙，注重人的因素：盯住护士，盯住住所地主任，盯住工人，盯住学生和护士；捆绑方案实施基本的预防和控制措施。医务人员与我们的关系是朋友、老师、老师和同事同等重视检查、指导和服务。26.建立其他管理部门的沟通机制，护理部、医政部(科)、后勤部设备部与药剂科沟通机制联席会议，并就联合检查纪要的反馈进行书面交流。注意管理方法的应用。霍桑效应：指那些意识到自己正在被别人观察的人已经改变了自己的行为。管理者，尤其是基层管理者，应该重视人际关系，实现情感如何处理好与各部门、医疗行政部(科)、护理部、临床部、医疗技术部等部门的关系，如何得到医院领导的支持，坚持掌握书面报告的原则，注重机遇，抓住机遇，执行力理论在医院感染管理中的应用，执行力是一个非常重要的管理理念。近年来，管理研究的热点之一是关于如何完成任务的知识。拉里博