病案首页填写ppt课件

1、病案首页填写说明,信息回访办 朱艳红,1,.,CONTENTS,目录,2,.,Chapter,章节,1,病案首页的重要性,3,.,重要性,4,.,重要性,病案首页填写的完整性和准确性直接影响评价结果影响评价结果,病案首页完整率95% 主要诊断正确率100%,5,.,6,.,7,.,Chapter,章节,2,病案首页常见问题,8,.,常见问题,缺项,填写不规范,其他项目漏填 填写不准确,其他诊断、 其他手术 操作选择错误,9,., 医疗付费方式有9种： 代码1：城镇职工基本医疗保险； 代码2：城镇居民基本医疗保险； 代码3：新型农村合作医疗； 代码4：贫困救助； 代码5：商业医疗保险； 代码6：

2、全公费； 代码7：全自费； 代码8：其他社会保险（生育保险、工伤保险、农民工商保险等） 代码9：其他。,10,.,出生日期：与身份证一致； 出生地：省、市、县； 户口地址：省、市、县、街道； 籍贯：市或县； 电话：手机号码11位；省直号码8位；市县区号码7位； 邮政编码：6位 。,11,., 新生儿出生体重、新生儿入院体重：单位为克（g）； 年龄与婚姻要相匹配； 婚姻： 联系人姓名：,12,., 入院途径有4种： 代码1：急诊 代码2：门诊 代码3：其他医疗机构转入（统计“双向转诊”开展情况） 代码9：其他途径,13,.,14,.,15,.,16,., 离院方式,17,., 是否有出院31天内

3、再住院计划,指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的,18,., 签名信息 1.医师签名要能体现三级医师负责制（三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。）,19,.,2. 责任护士:指在已开展责任制护理的科室，负责该病人整体护理的责任护士 ； 3. 编码员：指负责病案编目的分类人员； 4. 质控医师:指对病案终末质量进行检査的医师； 5. 质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士； 6. 质控日期：由质控医师填写。,20,.,颅内昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷填写

4、各段昏迷时间的总和。只有创伤性颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，其他昏迷患者不需要填写。,21,., 其他项目,按过敏药物的大类填写,该项的选择前后要一致，符合逻辑,22,.,死亡患者尸检 死亡并做了尸检的选“1”，死亡未尸检的选“2”。 该项只针对死亡患者，其他患者不填，为“-” 手术及操作项目填写不完整，存在缺项、 漏填等； 切口/愈合等级填写不准确； 手术级别填写不准确；,23,.,24,.,25,.,26,.,Chapter,章节,1,诊断编码填写问题,27,.,一、主要诊断选择的原则,总则（三大原则）： 1. 对患者健康危害最大 2. 花费医疗精力最多 3. 住院时间最长的疾病,28,

5、.,2. 花费医疗精力最多 此次住院的目的和主要治疗的疾病 例： 膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工髋关节置换术 应选择：股骨头坏死 M87.95,29,.,3. 住院时间最长的疾病 治疗时间长的疾病 例：全身重度烧伤 肺炎 共住院128天，其中肺炎治疗“7天”，疗效是“治愈” 应选择：重度烧伤 T29.3,30,.,主要诊断选择的细则和方法,31,.,1.病因优先： (1)对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因作为主要诊断。 例：高血压性心脏病 心律失常 应选择：高血压性心脏病 I11.9,32,.,2.治疗的疾病优先： 对本次住院治疗和未治疗的疾病，应

6、选择已治疗的疾病为主要诊断 例：急性胃肠炎（已治疗） 高血压性心脏病（未治疗） 应选择：急性胃肠炎 A09.9,33,.,3.当有多个诊断且没有一个病情更为突出，而多个诊断又可分类到一个被称为“多发”类目时，选择“多发”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。,34,.,例1：HIV病毒同时引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤 应选择：合并编码 人类免疫缺陷病毒【HIV】病造成的分类于他处的多种疾病 B22.7,35,.,例2：2型糖尿病 糖尿病性血管病变 糖尿病性神经病变 入住内分泌科 应选择： 2型糖尿病伴多个并发症 E11.7,36,.,4. 后遗症（晚期效应），要选择

7、正在治疗的疾患，后遗症可作为附加编码。,37,.,例1：脑出血后偏瘫，本次入院为治疗偏瘫 应选择：偏瘫 G81.9 例2：陈旧性股骨骨折 骨折连接不正，入院行手术治疗 应选择：股骨骨折连接不正 M84.05,38,.,39,5.妇产科主要诊断的选择： (1)对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病为主要诊断； 例：妊娠高血压 心动过速 行会阴侧切缝合术 应选择：妊娠高血压 O13,.,(2)当产科患者进行某种操作如：剖宫产是有原因的则以操作指征为主要诊断。 例：孕38+2周 胎儿宫内窘迫 产程未开始，行剖宫产术 应选择：胎儿宫内窘迫 O36.3,40,.,6.对于“术后”的主要诊断选择，以本次住

8、院治疗的目的为主要诊断。,41,.,例1：结肠切除术后 入院行关闭结肠造瘘口手术 应选择：关闭结肠造瘘口 Z43.3,42,.,43,8.多处损伤的选择： 总则：能确定最严重，则以最严重为主，不能确定的以综合编码为主。 应该选择那种明显比其他情况更严重而且需求更多医疗资源的情况，即最严重的、对生命威胁最大的情况作为主要诊断，把其他的记录为其他诊断。,.,颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血作为主要诊断 例：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤 应选择：创伤性硬脑膜下出血 S06.50,44,.,颅内出血颅内损伤颅骨骨折开放性伤口和/或浅表性伤口 内部损伤骨折开放性伤口和/或浅表性伤口 内部损伤：动脉

9、损伤神经损伤肌腱损伤,45,.,传染与感染 中文含义： 传染：为可传播性 感染: (1)不可传播性，局限性 例如：皮肤葡萄球菌感染 L08.9 (2)有传染性的 例如：HIV感染 Z21,某些传染病和寄生虫病（A00-B99),46,.,表明肿瘤细胞的结构和形态。 表示的方法：M8010/3 1、肿瘤形态学编码构成 形态学编码两部分组成：组织学+动态编码 例如： 腺泡细胞癌 M8550/3 动态：0、1、2、3、6 （显示病理 ） 2、动态码的固定意义： 0：良性 1：良性或恶性未肯定，又根据是否做病理检查分两种： 动态未定 （交界恶性） 性质未特指 2：原位癌 3：恶性，原发 6：恶性，继发,肿瘤病理诊断编码(C00-D48),部位编码 + 形态学编码,47,.,肾细胞癌 C64 M8312/3 C64 肿瘤所发生的部位 M8312/3 肿瘤的形态学编码 M 8312 肿瘤