病例讨论_主动脉夹层ppt课件

1、1，病例讨论，Lani 2011年4月，2，病史，患者男，71岁，因“上腹痛1天”入院。 1 d前无明显诱因出现上腹痛，无抗酸、嗳气、恶心、胸痛，无心累、气促、呕吐、抽搐、大小便失禁等症状，持续约2 h后自行缓解。 在当地医院就诊时发现心动过缓，心电图：a VB？ 病洞综合症？ 入院急诊复查ECG :窦性心率，hr82拍子数。 ST-T改变。 白细胞订正数13.62 109/L，中性分叶核粒细胞百分率87.3 %活化：钾元素3.51 mmol/L ALT150 IU/L，AST156 IU/L淀粉酶783 U/L，脂肪酶1258.0 U/L肌红蛋白。 急性胰腺炎”被收入心脏科。 生病后精神欠佳

2、，未食，大便未解，小便无特殊，体重无明显变化。 既往高血压病史20年，自服药物康特罗尔，监测情况不明。 吸烟30年，已禁止吸烟15年，无酒精依赖史。 5、体格检查、T:37.8oC、P:82次/分、R:25次/分、BP:101/57mmHg。 神清，急性症状，皮肤巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。 颈静脉正常。 心肺没有什么特别的东西。 腹平平整整，质软，剑突下有压痛及反跳痛，未触及包块，可闻2次/分肠鸣。 肝脾未触及。 双下肢无浮肿。 6、进行实验室检查、心内科后复查WBC 13.7 109/L、ALT180 IU/L、AST146 IU/L、白蛋白28.0 g/L、淀粉酶165 U/

3、L、脂肪酶1117。 酶催化剂学、电解质、血脂正常，BUN、Cr、血糖升高不明显。 彩超：1.胆囊壁沉着固醇2 .左肾囊胞胰脏未见明显异常，7 .住院诊断，1 .急性胰腺炎？ 2 .急性肝功能故障3 .病洞综合征？ 4 .高血压病5 .左肾囊肿，8，诊断确立了吗？ 讨论： 1、急性胰腺炎诊断确立了吗？ 萨通讯端口积分和不被萨通讯端口的积分有哪些？ 2、病人的鉴别诊断有哪些？ 你认为为了更加明确的诊断需要什么样的检查呢？ 2月14日腹部增强CT、10、2月14日腹部增强CT、11、2月14日腹部增强CT平面扫描可见肝实质内条索状高密度影，性质如何？ 胆囊增大，囊壁略增厚，囊内可见略高密度影，胆汁

4、粘稠等？ 双肾囊肿。 左肾稍微缩小了一点。 扫描腹主动脉壁钙化，腹主动脉解离伴壁血栓形成。 前列腺钙化。 双侧胸膜增厚，双肺下叶胸膜下部分肺组织实变。 诊断：胰腺炎？ 或其他？ 大动脉夹层、15、2月15日胸腹联合增强CT和血管三次元再建构、16、2月15日胸腹联合增强CT和血管三次元再建构、17、2月15日胸腹联合增强CT和血管三次元再建构、2月15日胸腹联合增强CT和血管三次元再建构、20、 2月15日胸腹联合增强CT与血管三次元再建构，21，2月15日胸腹联合增强CT与血管三次元再建构，22，2月15日夹层动脉瘤CT增强扫描，急诊报告主动脉夹层，从大动脉弓到腹主动脉分叉处，真腔小，假腔大

5、，假腔位于真腔左侧， 假腔形态不规则，内散见低密度血栓影，内膜钙化内移，初期破裂口位于主动脉峡部，宽约1.3cm，腹腔干近段解离，腹腔干右肾动脉近段见少量钙元素灶，左肾动脉发生于假腔，左肾动脉期增强略弱于右肾，门静脉期增强尚好， 累及左髂总动脉近段解离，真假腔在大动脉弓上的三大分支未发现解离，并分布于从大动脉弓至腹主动脉壁的多发钙元素化灶。 双侧髂总动脉分散在略带壁的血栓影中。 请结合临床双肺散在斑片影、小结节影及条索影，多系感染，右肺上叶略见钙元素化灶。 双侧少量胸腔积液，相邻两肺部分压迫性无实质变化。 心脏略有增大，纵隔和双肺门散在钙元素化灶。 肝形态异常，边缘不整，散在条纹状钙元素化灶，

6、血吸虫性肝硬化？ 肝内胆管局部轻度扩张，胆囊增大，胆囊周围有少量积液。 请和其他检查一起明确。 两肾散在大小不同的低密度阴影，囊肿可能，其他排出。 十二指肠降段内侧可能有休憩室。 前列腺内散布着一点钙元素化巢。25、上腹痛的鉴别诊断、消化系统心脏胸膜和肺、26、心源性腹痛、心脏病引起的腹痛称为心源性腹痛。 老年人心源性腹痛容易误诊或漏诊，常误诊为急性胆囊炎、急性胃肠炎、肝炎、胃痉挛、胃穿孔、急性胰腺炎等。 因此，老年人腹痛时，特别是担心脏病史的人，考虑到心脏病的可能性，为了避免误诊，需要及时进行心电图检查。27、心包积液：积液压迫下腔静脉，出现肝淤血，累及肝被膜引起腹痛，易误诊为肝炎、胃炎等扩

7、张性心肌病：该病伴体循环淤血，肝脾肿大，肝被膜紧张等引起腹痛，易误诊为胃炎、胆囊炎主动脉夹层的心肌缺血易引起呕吐、拉肚子等，易误诊为胆囊炎、胃穿孔、急性胃肠炎心包炎：当心脏壁下横隔膜神经因炎症而侵袭横隔膜胸膜时，皮肉之苦易放射至肩、背、上腹部，易误诊为胆囊炎、心源性腹痛.并非主动脉壁扩张，而与主动脉壁不同，过去这种情况可与主动脉夹层不同、30、临床表现、胸痛90%患者首发症状发生突然地，持续性、进行性增强剧烈胸痛，呈皮肉之苦、撕裂样或刀切样皮肉之苦，患者多是可忍，此时出汗，服用硝酸甘油无效。 心电图检查排除了急性心肌梗死。 休克患者脸色苍白，出现大汗、精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维

8、持高血压范围或略有下降。 此时，解离血肿多被空洞器官破坏。 胃肠症状解离波及主动脉远端时，患者有腹痛、呕吐、吐血及便血。31、临床表现、精神神经系统症状血肿累及颈动脉或无名动脉开口，可表现为短暂性脑缺血甚至脑血管意外。 肢体没有脉搏和脉搏，该系统血肿波及无名动脉和左锁骨下动脉，或者髂总动脉，压迫其开口部。 其他血肿压迫脏器，出现相应脏器被压迫的症状，如声音、呼吸困难、咯血、哮喘等。 血肿发生在主动脉近端可引起主动脉瓣相对闭合不全，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音。 主动脉夹层血肿有时会在脏器出现散摊子和心包积液、胸腔积液等。32、治疗、治疗的目的是降低心肌收缩力，降低左室收缩速度(dv/dt

9、)和外周动脉压。 治疗目标是收缩压为100120mmHg，心率为6075次/min。 治疗可分为紧急治疗和巩固治疗两个阶段。 (1)紧急治疗，止痛：使用吗啡和镇静剂。 补充血容量：出血输入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。 降压：合并高血压的患者(使用普橙花醇5mg静脉间歇给药和硝普钠金属钍静滴2550g/min，能够调节滴速，将血压降低到临床治疗指标。血压下降后皮肉之苦明显减轻或消失是停止分离扩张的临床指征。 (维拉帕米、硝苯吡啶、卡托普利、哌嗪等其他药剂也可选择。 利血平0.52mg每46小时的肌肉注射也有效。 此外，还使用具有双重摇滾乐作用、可静脉点滴或口服给药的标签条辊。 注意：高血压患者

10、合并主动脉大分支阻塞，由于降压可加重缺血，因此不能采用降压治疗。 对血压不高者也不使用降压药，但可以用普通橙花醇降低心肌收缩力。 应加强治疗，对近端主动脉夹层、破裂或即将破裂的伴有主动脉夹层、主动脉瓣闭合不全的患者进行手术治疗。 对于缓慢发展及远端主动脉夹层，可以继续内科治疗。 使收缩压力保持在100120mmHg。 在传统的主动脉夹层分类方法中，应用最广泛的是标准分类和死亡分类，如升主动脉弓人造血管置换术的改良心脏支架象鼻手术，可以进行手术。 Debakey II型手术方式为升主动脉人造血管置换术。 合并主动脉瓣闭合不全或冠状动脉，云同步需要进行主动脉瓣置换术和Bentalls手术。37、(

11、4)干预治疗、Stanford B型(相当于DeBakey型)优先经皮观膜心脏支架放置术，必要时进行外科手术治疗。38、诊断和治疗修订，1诊断： b型主动脉夹层急性期，破裂口位于后半弓，范围遍及整个胸腹主动脉，部分大分支开口伴累及大动脉弓部分支畸形。 病情危重预后不良，有手术指征(膜心脏支架主动脉腔内修复术)，手术属急救性质，修复夹层原发破裂口，缓解症状下降风险，不根治。 2处理：完善术前准备。 急性主动脉综合征：概述，acuteaorticsyndromeincludesaorticdissection，intramural haematoma (IMH )，and symptomatic

12、aortic ulcer .急性主动脉综合征，主动脉夹层， 有壁内血肿和症状的大动脉(粥样噬菌斑)溃疡，40， 常见的并发症propagationofthedissectioncanproceedinanterogradeorretrogradefashionfromtheinitialtearinvolvingsidebranchesandcausingco l性能同步、临时添加、或自动化价值接口。 解离可能由破裂口的原和相关分支向远端和近端发展，相应的并发症如低灌注综合征、心包栓塞、主动脉闭合不全、41、 引起危险因素的commonpredisposingfactorsintheinter

13、nationalregistryofaorticdissection (IRAD ) werehypertensionin 72 % of cases， followedbyatherosclerosisin 31 % andpreviouscardiacsurgeryin 18 %国际能动脉夹层公式记录(IRAD )显示，最常见的危险因素是高血压，占病例的72。 其次是动脉粥样硬化占31的心脏手术史，18，42，小二哥患者危险因素，analysisoftheyoungpatientswithdissection (，40 yearsofage ) revealedthatyoungerpat

14、ientswerelessse butweremorelikelytohavemarfansyndrome、bicuspid aortic valve、and/or prior aortic surgery对年轻患者的分析显示年轻患者(40岁)高血压病史较少，43 uponadmissionintheemergentsettingtransthoracicechocardiography (tte ) isusefulinidentifyingproximalaorticdissectionandthustodiagnosetypeadissectioninpatientswithshock

15、.紧急时，经食道超声心动图是明确近端主动脉夹层的有效方法。、44、TOE的优缺点、限制： invisualisingthedistalascending、transverse、anddescendingaortasinasubstantialnumber transoesophagealec ishighlydiagnosticinaorticdissectionencompassingtheentirethoracicaorta .限制性：限制性下行大动脉的病灶作用非常有限，45， TOE的优点和缺点是merit:1 .传输技术支持(toe ) ishighlydiagnosticinaorticdissectionencompassingtheentirethoracicaoo toecanbeperformeda