SOAP病例汇报模板

1、病例汇报 汇报人姓名 单位 日期,目录 SOAPIER-clinical reasoning （后面的标题和此目录一致） S-Subjective Data主观资料（问诊） O-Objective Data客观资料（查体） A-Assessment功能评定（评估+功能诊断） 主要问题-目标（SMART原则）-计划 P-Plan制定康复治疗计划（功能训练FITT原则） I-Intervention干预（计划实施情况，中间调整情况） E-Evaluation评价（治疗进展评价） R-Review回顾（一定治疗时间过后，再次评估主要问题相关的功能，分析治疗进展及是否调整计划，计划如何调整）,S 姓名

2、：姓+某某（保护患者隐私） 性别： 年龄： 主诉：症状+持续时间 现病史：此次发病情况 既往史：高血压（最高值、一般控制值、病程、是否规律服药控制）、高血糖（最高值、一般控制值、病程、是否规律服药控制） 、手术史、外伤史等 个人史：文化程度/职业/娱乐（兴趣爱好）-外出需要？过马路？红绿灯时间？天桥（楼梯？电梯？）？/生活习惯-利手？吸烟？饮酒？ 主观预期： 支持系统：经济状况（能否支持康复治疗开销）？费用支付依靠医保/保险/自费？ 家庭环境：家住几楼？有无电梯？如有电梯，是扶手电梯还是箱式电梯？如是扶手电梯，扶手在哪一侧？如是箱式电梯，门宽是否满足轮椅进出需要？楼梯有几级台阶？每级台阶有多高

3、？楼梯有无扶手？扶手在哪一侧？家中面积大小？有无台阶、斜坡？照明情况如何？门宽是否满足轮椅进出需要？如厕环境如何？座厕还是蹲厕？淋浴还是浴缸？有无扶手？ 病史：临床治疗处理经理、康复治疗经历（有无经过康复？如有，经过哪些治疗？）,O 生命体征-TPRBP： 临床诊断： 功能诊断： 其他资料：影像学、神经电生理检查等【辅助检查】,A ROM/关节活动度【健患侧列表对比】 肌力（MMT/Muscle Testing）【健患侧列表对比】 肌张力（MAS）【健患侧列表对比;肌肉+肌张力/肌肉+紧？短缩？挛缩？】 平衡（静态？动态？/坐位？站立位？） 协调 感觉（浅感觉？深感觉？） 认知功能（MMSE/

4、MoCA） 言语、吞咽 ADL（MBI/FIM）【得分、扣分项及原因、辅助程度】,A 主要问题目标计划 主要问题：ICF框架 身体结构与功能？损害 活动？受限 社会参与？限制 个人因素 环境因素 功能性问题【ADL受限内容-原因】,A 主要问题目标计划 目标：SMART原则 （在多长时间内，达到什么功能水平） 远期目标：功能最大化，重返/回归家庭、工作、社会（例：恢复家庭经济来源承担者角色） 出院目标：于此次住院周期内，达到的目标 近期目标：周目标 功能性目标【FIM/MBI】,P 功能训练计划 FITT原则 例：肌力训练：肌肉名称，训练方式（主动？抗阻？），动作方向，阻力大小及施加方式（徒手抗阻？弹力带？哑铃？器械？），每组动作重复次数*组数*每日重复次数*每周重复次数 EMEM（内容参考） Education-宣教（注意事项；自我练习、病房延伸） Manual-手法 Exercise-运动 Modality-理疗,I 干预情况 具体如何实施训练 训练中的计划调整 配图+简要文字说明 （治疗照片拍摄注意保护患者隐私， P图，遮盖患者面部）,E 评价治疗情况 患者治疗后的反应 治疗有无进展 治疗相关说明,R 再次评估，对应主要问题，进行相关功能评估。 评估间隔一定治疗时间后进行，评估方式与初评时一致，评估结果与初评结果