2013痛风的诊治指南解读

1、2013年痛风诊疗指南解读、高尿酸血和痛风的定义临床表现辅助痛风诊断治疗方案和原则的检查，拔河、尿酸的作用、神经刺激：尿酸结构与咖啡因及其他神经刺激剂相似，可以增加敏捷和智慧抗氧化剂：如Vit C减少氧化应激的伤害， 提高血压：指人类从行走到直立时血压升高可以增加脑供血，高尿酸血定义，高尿酸血(Hyperuricimia，hua):370c时血清中尿酸含量男性超过416mol/L (7.0mg/dl )。 女性超过357mol/L(6.0mg/dl )。 这个浓度是血液中尿酸的饱和浓度，如果超过这个浓度，尿酸盐就会沉积在组织中，从而引起痛风组织学的变化。o、c、c、c、c、o、o、c、HN、H

2、N、HN、o、c、c、c、HN、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、o、， 痛风特别指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可合并肾脏病变，严重者可引起关节破坏、肾功能故障.痛风属性：属代谢性风湿病的范畴，流行病学、亚洲地辖区的发病率逐年上升，30岁以上的成人高尿酸血的发病率为男性25.8， 女性15.0 11.5名男性和3名女性高尿酸血患者发展为痛风(福摩萨19911992 )的痛风发病率为每年0.34%(1998年上海) 1.33%(2004年南京)，尿酸排泄、内因性尿酸、外因性尿酸、80肠内分解1/3，进

3、入尿酸池，60%参与代谢， 每天排泄500-1000mg，肾脏排泄尿酸、血尿酸水平升高的原因，排泄减少合成增加混合，成人高尿酸血，排泄减少90，痛风的发病机制，嘌呤代谢障碍减少尿酸排泄的高尿酸血是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积，高尿酸血的结果，痛风发生率与血尿酸水平呈正相关， 血尿酸水平包括痛风发病率、高尿酸血痛风、5.8%高尿酸血发展为痛风1%的患者血尿酸常在1/3急性发作时血尿酸不高的高尿酸血不能确诊痛风高尿酸血的痛风病程分期、无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期、痛风性关节炎、 急性关节炎以痛风最为常见，最初的临床表现金酸钾是附着在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织、痛

4、风性关节炎的发病机制，尿酸盐微晶使白细胞趋化，释放吞噬后炎症因子(如il-，痛风急性发作的诱因，服用过量疲劳损伤受凉药物高嘌呤饮食手术(术后35天) 治疗放射性射线，痛风性关节炎累及关节，以趾关节膝脚丫子背腕踝脚丫子踵肘、痛风性关节炎的临床特征、急、速、重、单一、非对称第一趾关节居多，若数日可自行缓解反复发作逐渐影响多关节大关节，关节积液最终可引起关节畸形如果在这个时期能够有效地特罗尔血尿酸浓度的话，就能够减少和预防急性痛风发作。 间歇期长度差异较大，随着病情的发展间歇期逐渐缩短，慢性痛风石病变期，痛风石形成：最常见的关节内及其附近，如软骨、粘液囊和皮下组织处。 典型部位为耳环，拇指足底、指腕

5、、膝肘等也很常见。 痛风石多见于发病10年后，是病程慢性进入的标识牌，为痛风临床表现、痛风性肾病、痛风性肾病：慢性高尿酸血肾病：夜尿增加、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终从氮血症发展为尿毒症。 急性高尿酸性肾病：短期内血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，导致急性肾功能衰竭死亡。 尿酸性肾结石： 20-25尿酸性泌尿道结石合并，患者有肾绞痛、血尿及泌尿道感染症状。实验室检查、血尿酸、相关血脂、血糖尿酸、PH关节液鉴别结晶、炎性组织学检查尿酸盐结晶x线骨破坏、血尿酸、119-416umol/L (女性357 )急性发作时均正常降低，可减少关节炎发作、尿酸的尿酸排泄减少型

6、(约90% )，共600mg 正常饮食情况下，24尿尿酸排泄量按800mg划分，关节液、量增多，乳白色不透明细胞球数常为50 000/ul，在中性白血球75细菌培养阴性结晶偏振光显微镜下被白细胞吞噬或游离，形成针状、负双折射、x线、 早期正常软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨切样骨髓缺损医学超声关节医学超声肾脏医学超声、CT双能CT、双能CT、痛风诊断、痛风诊断应包括病程分期、生化分类、是否合并肾脏病变、是否伴有其他相关疾病等内容。 原发性痛风的诊断，排除继发性因子的痛风各期的诊断多依赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断是最重要的，急性痛风关节炎分类标准-1977年ACR 1.急性关节炎的1次

7、以上的发作2，1天内炎症达到最高的3，单关节炎发作4，红包关节5，1 MTP 单侧1MTP关节发作7、单侧旁足关节发作8、痛风石(证明或可疑) 9、高尿酸血10、x线关节内偏心性肿胀10发作时，关节液微生物培养阴性至少要符合6个以上标准，治疗目的1 .迅速有效地特罗尔痛风急性发作2 .预防急性关节炎复发，痛风石沉积3 .纠正高尿酸血，阻止新的MSU结晶沉积，促进沉积结晶的溶解，逆转痛风，治愈4 .治疗其他伴发的相关疾病。 综合治疗、高尿酸血治疗急性期治疗间歇期治疗并发症的治疗，高尿酸血的治疗建议，改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素避免应用提高血尿酸的药物而应用降低血尿酸的药物

8、，一般治疗，低嘌呤饮食多饮水碱性化尿液急性期休息避免外伤， 冷、疲劳可避免治疗影响尿酸排泄的药物相关疾病，饮食，避免高嘌呤饮食：动物内脏(特别是大脑、肝脏、肾脏)、海产品(特别是海鱼、贝壳等软体动物)和浓肉汤含嘌呤较高的虾、肉类、豆类中也含有一定量的嘌呤各目前限制高嘌呤食物，鼓励低嘌呤饮食进行综合防治。 严格戒酒，特别是啤酒、黄酒和烈性酒。 对传染疾病的调查和分析表明，适量饮用红合十礼、酸牛奶、牛奶和樱桃等可降低血尿酸。 应多服水利尿剂排泄，每天尿量2000ml以上，慎重使用抑制尿酸排泄的药物，如利尿药、少量阿司匹林。 继续运动，特罗尔节体重。 肥胖人群在减少卡路里摄入的同时，避免体重下降的过

9、度疲劳、紧张、寒冷、湿润、关节损伤等诱发因素。急性痛风性关节炎的治疗，随痛风的自然经过，分期进行药物治疗，但没有任何药物选择合并抗炎和降尿酸作用：非甾类化合物性抗炎药(NSAIDs )糖皮质激素(colchicine )糖皮质激素(glucocorticoids )、 急性痛风性关节炎的治疗各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，目前，第一线药24内可明显缓解急性痛风症状，开始使用一盏茶量，症状缓解后减量，NSAIDs药，1 )消炎痛(消炎痛)可有效缓解关节肿痛，日用量为75-150mg 胃肠反应多，同类为舒林酸、阿西美辛。 前者适用于老年患者及肾功能故障者。 (2)迪尔诺疗效好，副作用小，

10、是治疗关节肿痛的常用药物。 每天的接触剂量为1.2-3.2mg，分3-4次服用。 (3)双氯芬酸每日总量为75-150mg，分3次服用。 除胃肠道反应外，偶尔出现一过性转阿美娜酶升高和皮疹。 (4)达到美洛昔康即治疗效果会降低副作用。 每天服用7.5-15mg，12次。 急性痛风性关节炎治疗秋水仙碱，是有效治疗急性发作的传统药物，具有缓解急性发作的功效，一般首例接触剂量为1mg，其后每12小时0.5mg，24小时总量在6mg以下。 秋水仙碱治疗量与中毒量相近，推荐接触剂量每天口服3次。 关节炎反复发作的患者可口服秋水仙碱0.5mg-1mg/d。 提前使用：最初数小时内立即服用秋水仙碱的有效率约

11、为90%，发作12-24小时内使用的有效率为75%左右，如超过24小时则无法测定效果。 肾功能衰竭者应减量使用。 毒副作用明显，50%的患者在疗效出现前出现胃肠副作用，血白细胞减少、再生障碍性贫血、肝功能异常、肾脏损害、脱发、肌无力等。 在美国至少将秋水仙碱作为特罗尔急性GA的首选药物，多使用NSAID。 急性痛风性关节炎的治疗糖皮质激素，对急性痛风有显着疗效，适用于NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。 单关节或少关节急性发作、可行的关节腔提取和长期糖皮质激素注射对多关节或严重急性发作可口服、肌肉注射、静脉注射，如口服泼尼松龙2030mg/d可避免中止后症状“反弹”，中止时少量秋水仙碱或、早

12、期、使用一盏茶、缓解症状后停止急性发作时，未开始投用尿酸下降剂而服用尿酸下降剂者无需停止急性发作的AGA可使尿酸下降剂无效：尿酸下降剂不仅无抗炎止痛作用，而且血尿酸下降过快，促进关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶使炎症反应恶化急性痛风性关节炎治疗注意事项间歇发作期及慢性期降尿酸治疗，生活方式调整为开始降尿酸治疗，以云同步为主，预防少量秋水仙碱0.5mg，1天12次或NSAIDs最小有效接触剂量，1个月6个月， 急性痛风复发多关节疲劳慢性痛风石性关节炎或疲劳关节出现影像学变化尿酸性肾石病痛风石形成尿酸性肾石病的肾功能故障只要满足以上条件即可，降尿酸药物的应用指征、治疗目标为血尿酸357umol

13、/l(6mg/dl )，急性发作至少从2周的少量开始， 慢慢地从长期开始终生使用尿酸下降药物时，在云同步，服用低剂量的秋水仙碱或NSAIDs，监测至少1个月的不良反应目标水平：维持血尿酸6.0mg/dl可吸收痛风石，血尿酸5.0mg/dl，使用尿酸下降药物注意事项，尿酸下降药物， 作为抑制尿酸生成药物的黄嘌呤氧化酶抑制剂、嘌呤类：其他部位醇、氧化马酚、非嘌呤类：非丁烷肠道排泄促进剂：活性炭类的吸附剂、尿酸分解促进剂尿酸氧化酶催化剂、尿酸降低剂、尿酸降低剂、新型尿酸降低剂、氧普利醇(oxypurinol ) 有非丁烷(febuxostat )尿酸酶催化剂(uricase )肾功能衰竭时(Ccr6

14、0ml/min )的推荐接触剂量为50mg/日1次。 注意事项： a .应用时尿必须碱化，特别是肾功能衰竭，应定期监测清晨初次尿PH值，留心尿PH值维持在6.2-6.9之间。 保证云同步每天饮水量1500ml以上。 b .留心用于肝肾功能的监测。 c .此类药物由于促进尿酸排泄，尿酸盐结晶可能沉积于泌尿道，有尿酸结石的患者是相对禁忌证。 d .疗效：通常服用苯溴马隆6-8天的血尿酸值可达357umol/l(6mg/dl )左右，继续服用可维持体内血尿酸水平正常。 抑制尿酸合成的代表性药物为别嘌呤醇，用法：成年初期接触剂量一次50mg，一天12次，每周增加50100mg，一天达到200300mg

15、，可分23次服用，每日最大量不可超过600mg。 Ccr60ml/min，另一嘌呤核苷醇推荐接触剂量为50mg-100mg/日Ccr15ml/min注意事项：另一嘌呤核苷醇常见副作用是过敏，严重过敏者(迟发性血管炎、剥脱性皮炎)往往死亡和禁止。 肾功能衰竭增加了严重过敏的发生风险，应用时应注意监测。 服用期间定期检查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停止。 严重肝功能衰竭和明显的血细胞下降者无效。 尿碱化的必要性，大量饮水，保持尿量2000ml的碱性药物，尿的pH值在6.5左右，、碱化尿是预防尿酸结石的重要措施。 碱化尿可以溶解尿酸结石。 尿液pH 6.5时，尿酸的大部分作为阴络离子尿酸盐存在，尿pH维持在6.5-6.9的范围是最合适的。 常