重症病人营养支持ICUppt课件

1、危重症患者的营养支持，龚珍，重症监护室，贵阳泰康医院，1。危重病医学和营养支持概念的发展，危重病医学定义了对危及住院患者功能和生命的急性病理生理变化的全面支持和综合治疗，并改善全身和器官的氧转运以适应氧的消耗。目的维持全身及器官组织的代谢手段，营养支持是重要手段。中国重症监护室危重患者营养支持指导意见(2006年)，2，重症监护室常见患者的类型及其代谢特点，患者类型，3，危重患者营养支持的原则，营养支持的目的是先挽救生命，再促进疾病康复。1.首先需要保持水和电解质的平衡；2.当生命体征稳定时，可以给予营养支持；3.尽早开始营养支持，在进入重症监护室后24-48小时开始。早期营养支持可以改善危重

2、病人的预后；4.只要胃肠道的解剖和功能允许，应首选肠内营养；5.严重应激早期补充能量的原则是，后期应根据需要适当增加允许的低热量(20-20-25卡/公斤日)；6.危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受性。4，营养代谢基础知识，人体能量消耗的估算，哈里斯-本尼迪克特公式：雄性蜜蜂(kcal/d)=66.473013.7513 w 5.0033H-6.7750 a雌性蜜蜂(kcal/d)=655.09559.5634 w 1.8496H-4.6756 w H:身高(cm)；答：年龄(岁)，5岁，营养代谢基础知识，能量需求，能量需求(公斤/天)休息状态25-30千卡/公斤，轻度体力活动30-3

3、5千卡/公斤，中度体力活动35-40千卡/公斤，重度体力活动40千卡/公斤，危重病人能量需求25-45千卡/公斤，允许低热量：20-25千卡/公斤，体重按理想体重和实际体重的平均值计算。6.允许的低卡路里。急性应激期重症患者的营养支持应掌握“允许低热量”(20-25千卡/千克天)的原则。对于病程较长并伴有感染和创伤的重症患者，病情稳定后需要适当增加能量补充，目标摄食量可达3035千卡/千克日，否则难以纠正患者的低白蛋白血症。7、营养支持治疗的方式、肠外营养、肠内营养、8、肠外营养的应用指征、适用患者类型严重胃肠功能障碍患者禁止应用于因手术或解剖问题导致的胃肠道严重患者，如腹部感染、肠梗阻、肠瘘

4、等。适用对象、不能耐受肠内营养的重症患者以及禁用肠内营养的重症患者。9.肠外营养禁忌、早期复苏阶段、血流动力学不稳定或水电解质严重失衡、严重肝功能衰竭和急性肾功能衰竭、严重氮质血症和严重高血糖尚未得到控制。一旦患者的胃肠道可以安全使用，就应该逐步采取肠内营养或过量口服饮食。10.中枢和外周静脉营养。11.能量准备。碳水化合物制剂：葡萄糖-提供4.1千卡/克-浓度范围2.5-70%-酸碱度3.5-6.5-10%对慢性胰腺炎的危害高渗糖：细胞内失水，渗透利尿，高渗昏迷，12，脂肪制剂-组成：植物油乳化剂(卵磷脂，大豆磷脂)等渗剂(甘油)水氢氧化钠(甘油)能量与糖和脂肪的比例为2:1-提供能量：9千

5、卡/克-必需脂肪酸-携带脂溶性维生素-乳液大小为3333美国疾病预防控制中心推荐的指南指出，含脂肪的总营养素混合物应该在24小时内以恒定速度输注。例如，当脂肪乳剂输注在单个瓶中时，输注时间应为12小时。，13，-1克氮=6.25克蛋白质。蛋白质中氮的含量占16%。-氧化产生4千卡/克的热量。-3-20%。-分类3360必需氨基酸必需氨基酸制剂，14，平衡氨基酸：8.5%左旋氨基酸(渗透压810毫摩尔)谷氨酰胺(Gln):多蒙特(渗透压921毫摩尔)复合氨基酸3AA:复合氨基酸9AA用于肝脏疾病：肾脏氨基酸，15，16，丙氨酰谷氨酰胺，一种特殊的营养基质，是人体的重要氨基酸和肠道的主要能量来源。

6、在重症患者中，全胃肠外营养或口服生姜能有效预防肠粘膜萎缩，增强小肠和结肠细胞的活性。防止肠道细菌移位，降低肠道通透性，提高存活率，增强肠道功能。17，肠内营养，18，肠屏障功能，粘膜屏障免疫屏障生物屏障，19，肠内营养的优点，增加肠粘膜血流量；直接向肠粘膜提供营养；刺激肠激素和消化液的分泌；刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复；刺激肠蠕动，维持肠源性细菌。保护肠粘膜屏障，20、肠内营养的优点，21、肠内营养的应用指征，那些不能、不能吃够或被人忌讳用嘴；营养需求增加，而那些缺乏食物摄入的人：大面积烧伤、外伤、败血症、恶性肿瘤等。胃肠疾病：短肠综合征、胃肠瘘、炎症性肠病、胰腺疾病等。其他：手术前后的营养

7、补充、肝肾功能障碍患者等。仅当肠内营养不可行时，才应考虑肠外营养。问：早期肠内营养和延迟肠内营养哪个更好？22、肠内营养的禁忌症，有严重腹胀和腹泻的患者经一般治疗后仍未好转，建议暂时停止肠内营养。如何判断肠内营养是否可以实施？第一天：4-6小时检测胃滞留量，200毫升胃滞留液，只要没有明显腹胀和无肠内营养禁忌症，即可给予肠内营养。肠鸣音：危重症患者通常听不到肠鸣音，这并不意味着小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音而停止肠内营养或减慢速度。24、对重症患者实施肠内营养的时间，在进入重症监护室后的24-48小时内。血液动力学稳定，无肠内营养禁忌症。急性复苏的早期阶段，如休克或高剂量抗高血压药物，被

8、暂停。25、肠内营养管理，患者胃肠输注速度和浓度具有功能性和安全性：元素饮食渗透压高，从低浓度和低速度开始，并逐渐增加；头部抬高30有助于减少回流和吸入，从而减少吸入性肺炎；对于危重患者、血糖波动较大的老年患者，建议使用肠内营养泵以平均速度泵送；胃内剩余量为250毫升，应暂时停止输液或降低输液速度；胃潴留或胃食管反流严重的患者可以尝试使用胃复安来改善胃肠动力。创伤患者和严重脓毒症患者的营养支持应避免使用富含精氨酸的免疫营养制剂。与其他重症患者相比，烧伤患者有胃肠功能时应尽早开始肠内营养(烧伤后6小时内肠内营养安全有效，能更快达到正氮平衡。一项回顾性研究显示，82名患者在受伤后15小时内接受了胃

9、内营养，并在第72小时达到了目标热量；然而，大多数患者在受伤后18小时给予肠内营养时，不能达到目标热量。另一项回顾性研究显示，在受伤后24小时内接受肠内营养的患者的败血症发生率明显低于在受伤后24小时内接受肠内营养的患者。(27)颅脑外伤患者的营养支持，重型颅脑外伤患者应选择经空肠肠内营养。大多数脑外伤患者在一周内胃排空延迟，其中一半以上仍有延迟，28、对肝功能障碍和严重肝功能不全患者的营养支持应增加支链氨基酸的供应，降低芳香族氨基酸的比例。对于严重肝功能不全的患者，非蛋白热量由糖和脂肪提供，应使用中长链脂肪乳剂作为脂肪补充。29，重症急性胰腺炎患者的营养支持，建议1重症急性胰腺炎患者在初始复

10、苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑肠内营养(一级)建议2重症急性胰腺炎患者应增加谷氨酰胺补充。(乙级)，30，急性和慢性呼吸衰竭患者的营养支持，建议1:慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者应尽快给予营养支持，并应首选肠内营养。(乙级)建议2:在慢性阻塞性肺疾病患者的营养支持中，碳水化合物在非蛋白热量中的比例应适当降低。稳定期慢性阻塞性肺疾病患者补充1，6-二磷酸果糖可改善呼吸肌强度和膈肌功能。因此，慢性阻塞性肺疾病患者应注意补充磷制剂，纠正低磷状态。31.心功能不全患者的营养支持。建议：心力衰竭患者的营养支持应选择热量密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物的比例，并密切监测心脏功能。(丙级)

11、，32，特殊营养素的药理作用，建议1接受胃肠外营养的重症患者应在早期(甲级)补充谷氨酰胺。建议2静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和大手术后感染性并发症的发生率。任何形式的营养支持都应与强化胰岛素治疗相结合，血糖水平应严格控制在150毫克/分升，并应避免低血糖。(一级)、34、肠内营养制剂分类、35、危重病人营养支持制剂选择、36、人体蛋白质消化吸收过程、(全蛋白)蛋白质、37、戴瑞、添加膳食纤维的肠内营养制剂膳食纤维来自植物，不经小肠消化酶水解直接进入，降低肠内营养相关腹泻的发生率；维持正常的结肠功能；维持肠屏障，38，戴瑞营养，但不升高血糖，减少应激性高血糖的发生

12、和危害，39，苏芮，高瑞全蛋白，无膳食纤维，无膳食纤维，40，预消化，白普利：短肽容易被小肠细胞吸收和直接利用，适用于内科早期危重营养支持，强于外科适应症的长期营养支持，41，常用肠内营养制剂的比较(500)常见并发症，误吸和吸入性肺炎：1。进料管错位和再进入；2.胃排空不良和腹胀；3.意识障碍、昏迷患者、吞咽咳嗽反射减弱甚至消失；胃肠道并发症：恶心呕吐、腹胀腹泻等。代谢并发症：高血糖/低血糖、高渗性高血糖、非酮症昏迷、水电解质酸碱平衡紊乱等。对预后的影响：肠内营养有助于减少感染性并发症的发生率、重症监护室住院时间和住院时间，但死亡率无差异。急性胃肠损伤(agi)，急性胃肠损伤是指重症患者因急

13、性疾病引起的胃肠功能障碍。2012年，欧洲危重医学学会正式提出急性胃肠损伤(AGI)，44，AGI严重程度分类：AGI级(胃肠功能障碍)，AGI级(胃肠功能衰竭)，AGI级(胃肠功能衰竭伴远端器官功能障碍)，45，AGI级，定义：有明确原因，胃肠功能部分受损。基本原则：胃肠道症状通常发生在身体遭受打击后(如手术、休克等)。)，并且具有临时和自限制的特征。例如：腹部手术后早期恶心呕吐；休克早期，肠鸣音消失，肠动力减弱。46、AGI治疗，建议给予，47，AGI等级，定义：胃肠道不具有完全的消化和吸收功能，并且不能满足身体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍不影响患者的一般情况。基本原则：AGI通常发

14、生在对胃肠道无干预的基础上，或当腹部手术引起的胃肠道并发症比预期更严重时，认为此时发生AGI分级。48，agi级的例子，胃瘫伴大量胃潴留或反流下消化道瘫痪，腹泻，腹膜内高血压I级(IAP=12-15mmHg)，胃内容物或粪便出血，喂养不耐受(肠内营养72小时内未能达到20千卡/千克体重/天的目标)，49，AGI级治疗，IAH治疗(1D)，胃肠功能恢复，如果有大量胃潴留或反流，或喂养不耐受，尝试给予胃瘫患者少量肠内营养，并考虑给予，50，AGI分级，定义：经介入治疗后，胃肠功能仍不能恢复，整体情况未改善。基本原则：对肠内营养持续不耐受，治疗后无改善(红霉素、放置幽门后管等)。)，导致多器官功能障

15、碍综合征持续存在或恶化，51。AGI水平的例子，尽管现有的治疗，肠内营养不耐受持续存在，大量的胃滞留持续存在，胃肠麻痹，肠扩张出现或加剧IAH进展到等级(IAP 15-20毫克)，腹部灌注压下降(App60毫克)，和喂养不耐受出现，这可能与多器官功能障碍综合征的存在或恶化有关。52、AGI治疗、IAH监测和治疗(1D)。排除其他腹部疾病，如胆囊炎、腹膜炎和肠缺血。尽快停用引起胃肠麻痹的药物(1C)。避免给予早期肠外营养(入住重症监护室前7天)，以减少医院感染的发生率(2B)。有必要给予少量肠内营养(2天)。53岁，AGI级，定义：AGI渐进性，多器官功能障碍综合征和休克渐进性恶化，随时有生命危

16、险。基本原则：随着远处器官功能障碍，患者的一般情况急剧恶化。54，AGI等级，例如：肠缺血和坏死、导致失血性休克的胃肠出血、奥美综合征、需要主动减压的腹腔室隔综合征(ACS)。治疗：保守治疗无效，需要紧急剖腹手术或其他急救治疗(如结肠镜减压)(1D)。55、注意由既往疾病引起的症状之间的区别，因为很难区分急性和慢性胃肠疾病，建议当存在由慢性胃肠疾病(如克罗恩病)引起的消化道出血和腹泻等症状时，使用与急性胃肠疾病相同的概念。在长期胃肠外营养患者中，胃肠衰竭(相当于AGI级)发生缓慢，因此不需要采取紧急干预措施，但应参照AGI级治疗意见监测腹内压并排除新的急性腹部疾病。56，AGI相关症状和治疗，57，呕吐和反流，定义为任何可见的胃肠内容物反流的发生，不管呕吐的量。基本原理：呕吐通常被定义为由胃肠道和胸腹壁的肌肉收缩引起的胃肠内