小肠穿孔护理查房.ppt

1、小肠穿孔护理查房,病例介绍,业务学习,护理查房,疑难病例讨论,护理查房,目的： 1、提高护士应用护理程序的能力 2、通过相互讨论学习，进一步完善护理问题，提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题发生和并发症的发生，提高护理人员的理论水平。 3、满足临床教学需要,疾病知识 病例介绍 护理诊断及措施 健康教育,消化道穿孔的定义,消化道由于不同诱因 导致内容物外溢至腹 腔而引起化学性腹膜 炎。,上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指肠组成。 下消化道由空肠、回肠、结肠、直肠组成。 分界点？,病因,有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史,多发生在十二指肠的球部。（主要原因） 在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的

2、饮食时。 剧烈的咳嗽，腹压增高后。 服用某些药物，如利血平、激素等。 为什么好发于十二指肠球部？ 有哪些临床表现？,病例介绍,张XX，男，55岁，20XX年12月07日5:43分收住EICU。 首测：T:36.5，HR:150次/分，R:21次/分，BP:90/40 mmHg，SPO2:89%. 患者自述1月来腹部胀痛，近日来突感腹痛加重，急诊来我院就诊，诊断为：消化道穿孔,现病史： 患者1月來腹部胀痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，近2月来体重明显减轻。近半日来突感腹痛加重,遂急诊来院就诊,行右下腹诊断性腹穿抽出黄绿色浑浊液。在抗感染,抗休克治疗的同时拟急诊行手术治疗。 既往史： 右侧腹股沟疝

3、十余年,一般情况: 发育正常,营养良好,神志清晰,呼吸急促,病危面容,表情痛苦。,实验室检查,心电图：窦性心动过速 X线、B超：腹部未见异常 CT:1.气腹征,考虑消化道穿孔,2.腹水。盆腔积液。3.肠梗阻。肠道管壁增厚。4.胆囊炎征象;胆囊结石。5.左肾囊肿。6.前列腺增生。7.右侧腹股沟疝。8.右背侧胸膜增厚、粘连。,实验室检查,12-7 12:15在全麻下行剖腹探查术、回肠切除术、小肠吻合术、肠粘连松解大网膜粘连松解术、大网膜切除术。 术后生命体征不平稳，呼吸机辅助通气，留置小网膜，盆腔，脾窝引流管，予充分补液，止血，稳定循环治疗，防止心衰的可能。 术后第一天开始0.9%NS3000ml

4、/Q12H腹腔灌洗 术后第三天（10/12）患者出现肾功能衰竭，行床旁血液净化治疗 12-14 患者经多次试脱机于19:40医嘱拔出气管插管,12-15 切口换药时探查切口可见大量黄色液体渗出伴恶臭，考虑肠瘘，行亚甲蓝实验阳性。（因患者感染严重、肾功能极度恶化，不易行二次开腹手术，暂缓肾功能，抗感染治疗。） 12-16 0:05 患者SPO2：78%,血气分析提示:呼吸衰竭；立即行气管插管，接呼吸机辅助通气。 12-18 12:30 检验科：多重耐药，鲍曼不动杆菌（接触隔离，加强防护） 12-18 16:55 经查房分析患者肾功能好转，凝血功能尚可，行剖腹探查术、回肠切除术、小肠吻合术、小肠外

5、置术、肠粘连松解术,12-20 18:30 患者SPO2：96%(套管内吸氧)，遵医嘱拔出气管插管，改面罩吸氧6L/min，95%。 12-21 1:20 患者呈叹息样呼吸，立即行气管切开术，接呼吸机辅助通气。患者今日出现胸廓不对称，右侧略塌陷，胸带固定胸廓，可触及捻发感，以右胸壁右侧腰背部为显著。查X线提示双侧胸腔积液，B超：右侧为6cm，左侧为5.6cm 12-22 患者肾功能好转，停床旁血液净化治疗 12-24 行胸腔穿刺引流术 12-26 行PICC置管，置入深度48cm。,12-30 停呼吸机辅助通气，气切套管内吸氧5L/min，SPO2:95%左右。 2018-1-1 气切堵管 2

6、018-1-2 拔除气切套管，改鼻导管吸氧。于12:00转普通病区继续治疗。,术后护理诊断,1.营养失调-低于机体需要量 2.体温过高 3.低效性呼吸形态（有坠积性肺炎的危险） 4.造瘘口护理 5.皮肤完整性受损 6.焦虑和恐惧 7.自我形象紊乱 8.知识缺乏 9.疼痛 10.下肢静脉血栓危险 11.活动无耐力,一、营养失调-低于机体需要量:与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关,目标:提供足够的水和营养物质的摄入,保证机体代谢 护理措施: 1、遵医嘱补充各类液体,合理安排输液顺序,根据病人状况和液体性质调节滴数。 2、禁食期间采用全胃肠外营养,做好静脉留置针护理,保证输液通畅严防静脉炎发生。

7、 3、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。 评价:患者白蛋白趋于正常,二、体温过高：与腹腔感染，机体免疫力低下有关,目标：体温正常，感染指标下降 措施：1、加强观察:高热病人每隔4小时测温 2、卧床休息:减少病人能量消耗。 3、降温:体温超过39.0,可用冰袋冷敷头部;体温超过39.5时,可用温水拭浴或作大动脉冷敷。药物或物理降温半小时后应测量体温,并作好记录。 4、保暖:体温上升期,应及时调节室温,注意保暖 5、补充营养和水分:给予高热量、高蛋白,高维生素易消化的流 质或半流质饮食,鼓励病人少量多餐,多饮水;以补充大量消耗的水分,必要时静脉输液或鼻饲。 评价：患者体温趋于正常

8、水平,三、有坠积性肺炎的危险-与术后伤口疼痛,不能有效咳嗽有关,护理措施： 1、应告知患者有效咳嗽咳痰的方法,协助患者咳嗽，咳痰并予翻身拍背,患者在恢复饮食后,应嘱其多饮水以 2、湿化痰液,并遵医嘱给予雾化吸入。 评价:患者未发生坠积性肺炎,四、造瘘口渗液：与病人消瘦，营养不足有关,护理措施： 1、造瘘口渗液时及时换药，保持造口清洁干燥，造口液及时倾倒，造口袋内气体及时排除。 2、造口袋粘贴后体位应保持1015min,必要时加温粘贴 3、底板内圈大小应合适，使用护肤粉、防漏膏、保护膜 4、增加病人摄入量，建立战胜疾病信心，教会病人及家属学会造口护理,五、皮肤完整性受损,目标：患者两周内皮肤受损

9、程度减轻 护理措施： 1、收集好大小便,避免浸溃 2、做好尿路造口和肠造口及周围皮肤的护理 3、使用皮肤保护粉和皮肤保护膜保护瘘口周围皮肤 4、做好患者心理护理 评价：,六、焦虑和恐惧:与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。,目标: 患者焦虑减轻,情绪稳定 护理措施: 1、理解和关心病人,主动与病人交谈,告之病人疾病和治 疗 的相关知识。 2、鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法,解答病人的各种疑问 3、护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持,使其能积极配合治疗和护理。 评价:病人焦虑和恐惧程度减轻,情绪基本稳定。,七、自我形象紊乱：与人工小肠造口后排便方式改变有关,目标：病人能适

10、应新的排便方式，并自我认可。 护理措施： 1、帮助病人正视并参与造口的护理。 2、与病人热情交谈，针对病人的情况给予耐心的解释。 3、尊重病人的隐私。 4、培养病人的自理能力。 评价：,八、知识缺乏:缺乏术后康复知识,目标:病人住院期间能够掌握康复有关知识并积极配合治疗。 护理措施： 1、指导病人保持良好的心理状态,树立战胜疾病的信心。 2、指导病人进行适当的活动,掌握活动量,避免疲劳,保证充足睡眠。 3、指导病人胃肠功能恢复后进食高蛋白、高维生素、易消化的软食,少量多餐。 评价：家属能说出与疾病相关知识,九、疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。,目标:病人疼痛缓解直至消失 措施:

11、1.禁食水,持续胃肠减压:减少胃肠内容物继续流入腹腔。 2体位:术后麻醉清醒后取半卧位,减少切口缝合处张力 减轻疼痛和不适 3.采取有效措施(如与他人交谈等)分散病人的注意力, 使其放松。 4.为病人创造良好的休息环境,保证病人充足的休息和睡 眠 评价:病人疼痛症状缓解，可耐受。,十、下肢静脉血栓-与术后长期卧床有关,目标：避免静脉血栓的发生 护理措施： 1、鼓励患者适当下床活动,给予按摩双下肢 2、适当饮水和补充液体 3、避免下肢静脉穿刺 4、指导病人做足背伸屈运动 评价：患者未发生下肢静脉血栓,十一、活动无耐力:与长期卧床、摄入不足、发热有关,护理措施:1、指导患者定时翻身,下床活动一定要

12、有人搀扶,防止体位性低血压。 2、创造一个良好的进食环境,保证食物的色、香、味,以增进病人的食欲。对病及家属讲解保持充足摄入量的重要性,鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食, 3、遵医嘱给予营养药物应用。 评价：患者自主下床活动。,健康教育,指导患者有效咳嗽排痰方法： (1)指导病人掌握正确咳嗽排痰技巧:病人取半卧位或坐位,先进行深呼吸,然后深吸气,按压伤口或使用腹带 包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽,将痰从深部咳出必要时给予示范。 (2)协助病人翻身,给予叩背帮助排痰。咳嗽时按压上口以减轻疼痛和防止伤口崩裂。 (3)保持室温在18-22C,湿度在50%-60%

13、(4)痰稠时给予超声雾化吸入,每天2-3次，雾化后嘱病人涑口。 (5)妥善固定胃管,防止咳嗽时脱出。,健康教育,饮食指导 1、少吃油炸食物:因为这类食物不容易消化,会加重消化道负担,多吃会引起消化不良,还会使血脂增高,对健康不利; 2、少吃腌制食物:这些食物中含有较多的盐分及某些可致癌物,不宜多吃; 3、少吃生冷食物刺激性食物:生冷和刺激性强的食物对消化道黏膜具有较强的刺激作用,容易引起腹泻或消化道炎症; 4、规律饮食:研究表明,有规律地进餐完时定量,可形成条件反射,有助于消的分泌,更利于消化; 5、定时定量:要做到每餐食量适度,每日3餐定时,到了规定时间,不管肚子饿不饿,都应主动进食,避免过

14、饥或过饱;,6、温度适宜:饮食的温度应以“不烫不凉”为度; 7、细嚼慢咽:以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多,随之分泌的唾液也愈多,对胃黏膜有保护作用; 8、饮水择时:最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1小时,餐后立即饮水会稀释胃液,用汤泡饭也会影响食物的消化; 9、注意防寒:胃部受凉后会使胃的功能受损,故要注意胃部保暖不要受寒; 10、避免刺激:不吸烟,因为吸烟使胃区A管收缩,影响胃壁细胞的血液供应,使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。应少饮酒,少吃辣椒、胡椒等辛辣食物;,11、补充维生素C:维生素C对胃有保护作用,胃液中保持正常的维生素C的含量,能有效发挥胃的功能,保护胃部和增强胃的抗病

15、能力。因此,要多吃富含维生素C的疏菜和水果,患者目前的护理问题,1.营养差 2.造口处的护理 3.患者的心理问题 针对以上问题我们应该怎么做？,业务学习,营养支持,急诊科 陈琪,疑难病例讨论,消化道穿孔 急诊科 马文娟,肠造口定义,为挽救生命而短暂或永久性地将小肠或结肠拉出腹壁形成的人工开口，用于排泄粪便。,肠造口,（一）颜色 正常：鲜红或粉红色，平滑且湿润 苍白：贫血 ， 暗红或淡紫色：缺血 （二）外形：水肿是术后正常现象，一般6-8周逐渐消退 （三）造口高度：理想高度为1-2cm,可记录为平坦、回缩、突出后脱垂 （四）造口形状及大小、测量：可记录为圆形、椭圆形、不规则形， （五）造口位置：

16、 记录可用右上腹、左上腹、左下腹、伤口正中或脐部来描述,肠造口,外观：红色、粉红色、牛肉红 肠黏膜：表面平滑呈潮湿透明状、光泽 高度：高于皮肤水平面12.5cm 周围皮肤：平整无皱褶、无瘢痕及偏离骨隆突处完整干燥、 无溃疡。,肠造口并发症,1.肠造口缺血坏死 2.造口出血 3.造口水肿 4.造口皮肤粘膜分离 5.造口粘膜肉芽肿 6.造口回缩、凹陷 7.造口狭窄 8.造口脱垂 9.造口旁疝,造口周围并发症,刺激性皮炎 过敏性皮炎 放射性皮炎 毛囊炎 造口周围脓肿 造口旁疝,念珠菌感染 机械性创伤 肿瘤转移 增生 脐周静脉曲张,肠造口周围并发症相关因素：,皮肤的湿度：汗、尿、稀便、待干？渗漏？ 皮

17、肤酸碱度：PH7.1损害，尿素和氨PH8 皮肤的清洁：药液、碱性、粗糙、擦，水温高 排泄物刺激：渗漏：回肠造口、泌尿造口 个人皮肤状况：年龄、疾病 微生物的生长： 造口产品选用不当：,刺激性皮炎,由于造口排泄物持续刺激造口周围皮肤引起表皮脱落所致， 是最常见的并发症之一,造口位置差（造口在伤口正中）：肿瘤原因、定位、造口技术 回肠造口形成没有一个适当的乳头突起（或开口向一边) 造口回缩 造口旁疝 皮肤皱褶造成的溢漏 造口周围有凹陷 技巧问题：自我护理技巧 手的灵活程度差 视力差,刺激性皮炎-原因,刺激性皮炎-原因,自我护理技巧问题： 清洁不彻底 皮肤不干爽 造口袋底盘开口剪裁过大 造口袋选择不

18、恰当 造口袋的粘贴技巧不掌握 造口袋过久没更换 造口袋过份胀满,体形改变: 体重增加 体重减轻,刺激性皮炎-处理,分析导致原因并去除原因 治疗皮肤问题 重新指导病人选择造口用品 用造口粉或吸收性敷料保护严重损伤部位 指导病人正确的黏贴技术 避免刺激性用品 禁用类固醇药物,刺激性皮炎的治疗,护肤粉+护肤膜+防漏膏+合适的造口袋+恰当的换袋技巧,过敏性皮炎,粘贴部位或整个造口袋有 模板样的印记 过敏原: 造口袋本身 粘合剂 药物 皮肤护理产品： 如含酒精成份的造口用品： 防漏膏、保护膜,过敏性皮炎,处理 询问过敏史-去掉过敏原 若过敏严重原因不明，可能需做试验(将不同品种造口袋的猪油膏剪一小块贴在对侧腹部做好标记，看对哪种过敏) 更换另一系列造口用品 外用类固醇药物，Qd或Bid ,涂