人工气道管理

1、人工气道的管理,RICU 蒲会敏,人工气道的概念,人工气道 是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。,蚌埠医学院第一附属医院,气道管理的适应症,气道阻塞 窒息 急性创伤昏迷 严重颈部创伤 心肺功能不稳定 严重气管痉挛,蚌埠医学院第一附属医院,严重过敏性反应 肺水肿 镇静、麻醉药物的作用 气道异物 误吸、存在误吸危险 非计划性拔管,需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护。,人工气道的分类,蚌埠医学院第一附属医院,简易人工气道:口咽、鼻咽通气管,气管内插 （经口、经鼻）,人工气道的分类,蚌埠医学院第一附属医院,人工气道

2、管理内容,蚌埠医学院第一附属医院,分泌物的吸引,环境的管理,套管及呼吸回路的管理,气道的温湿化,气囊的管理,环境的管理,. 病室温度在22-24度，湿度在55%-65%为宜 . 保持半卧位，床头抬高30-45 . 病室环境安静、舒适、空气新鲜 . 病室内备有空气净化设备 . 消毒液擦拭病室地面2次/天 . 限制探视人员，减少人员流动 . 避免上呼吸道感染者入内,蚌埠医学院第一附属医院,环境的管理,抬高床头的好处： .防止误吸 .改善通气功能 .脱机者利于自主呼吸,蚌埠医学院第一附属医院,- 唐芳华，黎艳.体位护理对减少呼吸机相关性肺炎发生的效果观察 J. 中国临床新医学,2015,12(06)

3、:1193-1194,套管及呼吸回路的管理,一、气管插管 1.气管插管置入深度： 导管尖端距隆突 2-4cm 经口气管插管 ( 222) cm 经鼻气管插管 (272) cm 儿童：12cm+（年龄/2）cm,蚌埠医学院第一附属医院,套管及呼吸回路的管理,2.检查气管插管位置： .听诊：听诊胸和上腹部，来确定插管是否在气管内； 双侧肺呼吸音是否对称。 .观察: 双侧胸部膨胀是否一致； 气管插管内有无冷凝湿化气。 连接呼吸机，观察流速曲线。 .监测：胸片（金标准）,蚌埠医学院第一附属医院,套管及呼吸回路的管理,3.气管插管的护理 .插管后应拍胸片，确保导管位于隆突上2-4cm处 .记录插管外露长

4、度,并交班 经口应从门齿测量 经鼻应从外鼻孔测量。 .插管外露过长时，可适当剪掉部分外露的导管，以减少死腔量。 .妥善固定插入导管。 .每日需作口腔护理3-4次。,蚌埠医学院第一附属医院,套管及呼吸回路的管理,二.气管切开的护理 .密切观察伤口有无渗血、渗液，及时更换喉垫。 .观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。 .伤口须每日换药1次。 .金属套管每2-4周更换一次，一次性套管每月更换一次。 .每班交接固定系带的松紧度，以一指为宜，如系带被污染要及时予以更换。 .每日作口腔护理3-4次。,蚌埠医学院第一附属医院,套管及呼吸回路的管理,-中华内科杂志2013年6月 第52卷第6期,套管及呼吸

5、回路的管理,三.预防管路滑脱 .密切观察患者的神志。 .对神志清醒者做好解释工作，取得配合。 .对神志不清、不配合者予以适当的肢体约束。或遵医嘱予以镇静剂。 .24小时特护，观察其体位变化及四肢、头部的活动度。 .给患者改变体位时，应调节好呼吸机管路，以防将气管套管拉出。,蚌埠医学院第一附属医院,套管及呼吸回路的管理,蚌埠医学院第一附属医院,四.非计划性导管拔出的紧急处理,气管插管脱出,套管及呼吸回路的管理,蚌埠医学院第一附属医院,气管切开套管脱出,套管及呼吸回路的管理,五.呼吸回路的管理 .呼吸器设备专人管理，定期对湿化灌等检查、灭菌。 .呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。不推荐常规

6、定时更换管路;最长应用时间有待确定 .管路中的冷凝水及时清除，防止倒流及误吸 .定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过管道等,蚌埠医学院第一附属医院,人工气道的温湿化,机械通气临床应用指南（2006）： 要求近端气道内的气体温度达到37，相对湿度100%以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低VAP的发生率。,蚌埠医学院第一附属医院,人工气道的温湿化,蚌埠医学院第一附属医院,人工气道的温湿化,蚌埠医学院第一附属医院,气道湿化的不足与过量,人工气道的温湿化,一. 机械通气常见湿化装置 加热湿化器（heated humidifier）,热湿交换器（heat and m

7、oisture exchanger）,蚌埠医学院第一附属医院,人工气道的温湿化,1.加热湿化器（主动加热湿化） 原理：将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合,无伺服控制型加热湿化器,伺服控制型加热湿化器,蚌埠医学院第一附属医院,人工气道的温湿化,蚌埠医学院第一附属医院,人工气道的温湿化,运用加热湿化器时感染控制 .严格的终末消毒 .加水时避免断开呼吸机 .及时清除管路中冷凝水 .避免湿化灌内液体过多 .勿将积水回倒至湿化罐和气道内,蚌埠医学院第一附属医院,人工气道的温湿化,2.热湿交换器（被动加热湿化）,利用病人呼出气体中的温度和湿度对吸入气体进行加温加湿,蚌埠医学院第一附属医院,人工气道的

8、温湿化,适应症：急诊、麻醉、ICU短期机械通气患者结核、SARS、H1N1等呼吸道感染患者 禁忌症：气道分泌物过多的患者、脱水、气道分泌物粘稠的患者、体温过低（35）的患 者、潮气量较小的患者,蚌埠医学院第一附属医院,人工气道的温湿化,二、保留人工气道湿化装置 1.经雾化吸入气道湿化 2.经气管内滴注、泵入气道湿化 缺点： 无加热或温化功能 造成气道壁上细菌的移位增加感染的机会,蚌埠医学院第一附属医院,人工气道的温湿化,3.T管、气切面罩法,蚌埠医学院第一附属医院,人工气道的温湿化,蚌埠医学院第一附属医院,人工气道的温湿化,三.成人ICU患者选择湿化装置的原则,收入成人ICU患者,粘稠/血性/

9、大量的 分泌物？低体温？ 低潮气量通气？,应用HH,需要进行评估,每72小时更换HME （如果污染，随时更换）,应用HME,由于粘稠分泌物 堵塞，24h更换 的HME大于4个,粘稠/大量的分泌物？,是,是,否,检查HH的温度设置和 水位线水平,是,蚌埠医学院第一附属医院,气囊的管理,气囊的作用 .固定 .密闭 .防止误吸,蚌埠医学院第一附属医院,气囊的管理,气囊压力的监测 压力过大：气道狭窄、肉芽肿、食管气管瘘 压力过小：漏气、误吸,气囊压力维持多少合适呢？,蚌埠医学院第一附属医院,气囊的管理,当气囊压力20 cmH2O .VAP的发生率显著性增高 .是VAP发生的独立危险因素,.最佳气囊压力

10、25-30cmH2O .每4小时监测一次 .不推荐气囊常规放弃,建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力（2C） 建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发生率(2B),蚌埠医学院第一附属医院,气囊的管理,Tips:气囊断线如何处理？,蚌埠医学院第一附属医院,分泌物的吸引,普通气管内吸痰 按需吸痰 纤维支气管镜辅助吸痰 吸引肺深部痰液 辅助诊断 声门下或气囊上滞留物的清除 持续吸引或定时清除 体位引流和振动排痰,蚌埠医学院第一附属医院,分泌物的吸引,吸痰指针：,-2010AARC临床实践指南,蚌埠医学院第一附属医院,分泌物的吸引,吸痰过程中要点：,蚌埠医学院第一附属医院,深度吸

11、引：是指吸痰管插入人工气道直至遇到阻力时，再回抽吸引管1cm 浅度吸引：指吸痰管插入一定预设深度，通常为人工气道长度加上辅助装置的长度。 研究表明：吸引分泌物的量没有显著性差异;后者对粘膜的损伤小,分泌物的吸引,密闭式吸痰 建议：对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰。 优势：减少交叉感染，减轻护理工作量，防止肺泡塌陷,密闭式吸痰装置和开放式吸痰装置在机械通气患者的VAP发病率，病死率及ICU留治时间方面均无明显差异。 -2010AARC临床实践指南,蚌埠医学院第一附属医院,分泌物的吸引,蚌埠医学院第一附属医院,分泌物的吸引,声门下及气囊上滞留物的清除 .

12、持续的声门下吸引能预防口腔分泌物渗漏到下呼吸道 .2009年发表的20条“欧洲观点”进一步肯定了声门下分泌物吸引能有效预防VAP,蚌埠医学院第一附属医院,分泌物的吸引,1.声门下吸引方法 .间断生理盐水冲洗 .持续吸引 .气囊压力调至25-30cmH2O .负压吸引压力调节：60-80mmHg,蚌埠医学院第一附属医院,分泌物的吸引,2.气囊上滞留物清除：气流冲击法 在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。,蚌埠医学院第一附属医院,分泌物的吸引,操作要点： .患者取平卧位或头低脚高位 .充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物 .两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊