气道护理 PPT课件.ppt

1、人工气道的建立管理,南京医科大学附属常州市第二人民医院 恽文娟,主要内容,一、概述 二、人工气道导管的护理 三、人工气道气囊的管理 四、气道内分泌物的吸引 五、人工气道的湿化 六、院内感染的预防,呼吸系统,对气体加温加湿、过滤,防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能,定义,人工气道是指将导管经口、鼻或直接经导管插入气管所建立的气体通道，以辅助通气及进行肺部疾病的治疗,改善呼吸功能的一种 技术。,人工气道的重要意义,呼吸衰竭、心跳停止最关键的应急措施 保持气道通畅、支持呼吸、改善通气和氧和，是基础生命支持的首要措施,人工气道对患者的影响,影响正常的防御机制 影响正常的咳嗽反射 影响患者的语言交流 影响

2、患者的舒适,利于引流 利于降低气道阻力 利于辅助通气,人工气道的种类 临床上常用的通气道: 一、口咽通气道,二、喉 罩 (LMA) 美国麻醉医师协会（ASA）“无法通气、无法插管”困难气道的急救方法之一。 适合：紧急复苏 插管困难 禁忌：饱胃 气管软化 咽喉部损伤,三、 食管气管联合 导气管(ETC),四、气管插管 1. 经口气管插管 2. 经鼻气管插管 五. 气管切开 六. 经皮扩张气管造口,人工气道管理的重要性,人工气道的维护 护士责无旁贷 -护士的主观意识,主要内容,一、概述 二、人工气道导管的护理 三、人工气道气囊的管理 四、气道内分泌物的吸引 五、人工气道的湿化 六、院内感染的预防,

3、ICU中的机械通气,人工气道 气管插管75% 经口气管插管96% 经鼻气管插管 4% 气管切开24% 无创面罩 1%,气管插管-用物的准备,喉镜 开口器 插管钳（经口） 气管插管 管芯 牙垫 10ml注射器 1%的卡因 润滑剂,无菌手套、纱布 固定带 吸引器、吸痰管、生理盐水 氧气、简易呼吸器及面罩 呼吸机、监护仪、抢救药物,气管插管的操作配合要点,1）向病人做好解释工作。 2）开放静脉通路，并留一路准备随时给药 3）摆好病人体位，患者取仰卧位，头向后 仰，头下垫一小枕。 4）检查气囊是否漏气。 5）将气管插管前半部润滑，以备使用。 6）根据医嘱给予镇静麻醉或肌松剂。 注：术者站于患者头部上方

4、位置。,气管插管的深度,导管尖端在气管的中段， 距离隆突2-3cm 经口插管（22 2）cm 经鼻插管（ 27 2）cm,气管插管位置的管理,1、气管插管后拍片，确认导管在隆突上2-3cm 2、记录外露长度，交班： 测量方法： 经鼻外鼻孔 经口门齿 经口插管过长适当剪掉,气管插管脱出的处理,防止意外拔管,恰当的插管固定,合理的人员安排,规范护理操作,有效的肢体约束,加强业务学习,合理使用镇静剂,对策,加强沟通,适时拔管撤机,气管导管的护理,1、妥善固定导管 2、与患者进行有效沟通 3、镇静与约束 4、预防肺部感染 5、气管切开需做好伤口的观察、换药,拔管方法及注意事项：,1、 拔管前半小时使用

5、5-10mg地塞米松以预防喉痉挛。 2、 采用彻底清除气囊上滞留物技术，清除气道及气囊上方分泌物，以防误吸。 3、 漏气试验(有无气道狭窄,喉头水肿) 4、复测患者血气分析,漏气试验,1、充分吸引气管内口腔内分泌物和气囊上滞留物; 2、确保患者血氧大于93%; 3、气囊放气; 4、吸气潮气量-呼气潮气量=漏气量，连续记录6次漏气量，取其3次计算平均，110ml为漏气试验阳性提示上气道狭窄,5、患者坐位或半卧位 气囊放气。 再次在患者吸气末时，缓慢（3-5秒）拔出导管减少喉痉挛，且最低限度干扰自主呼吸，并使拔管后即刻有足够的肺容量进行咳嗽而不必做深吸气。 快速拔出导管会引起强烈刺激，使患者屏气和

6、发生喉痉挛。,6、拔管后鼓励患者深呼吸，发音（声带.喉返神经损伤),咳嗽，咳痰，仔细观察有无喉痉挛、呼吸道阻塞、呼吸困难等。 7、插管困难的患者拔管时，气管插管内留一导引 管，拔出气管导管后留于气道内，紧急再插管 8、作好再插管的用物准备，包括呼吸机。 9、患者禁食2小时。,10、拔管时间应选择在上午，有足够的人力和时 间观察患者呼吸，指导、辅助其咳嗽、呼吸 和做再插管的准备。 11 、不建议在拔管的同时经导管进行吸引，以 免肺部氧储备耗竭，并干扰氧气和空气吸 进肺部。 12、气管切开拔管后可用胶布对合创口或直接用 纱布覆盖，待其自然愈合。,主要内容,一、概述 二、人工气道导管的护理 三、人工

7、气道气囊的管理 四、气道内分泌物的吸引 五、人工气道的湿化 六、院内感染的预防,气囊的作用,1封闭气道 2防止气囊上异物坠入下呼吸道,3防止胃内容物返流 及误吸,气囊压,气管壁内的动脉压为3035cmH2O 静脉压为1820cmH2O 淋巴管压为58cmH2O 当气囊压 淋巴管压时 淋巴回流受阻 粘膜水肿 静脉压时 静脉回流受阻 淤血 动脉压时 局部缺血性坏死,气囊的管理,为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法： 最小漏气技术（MLT） 最小闭合容量技术（MOV） 不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP） 一定要保持在18.5mmHg以下，CP在25-30mmHg是可接受的最高CP

8、范围。,1、最小漏气技术 MLT 概念：吸气时有少量气体漏出 方法： 将听诊器置于气管处，向气囊内 注气直到听不到漏气声为止 从0.1ml开始抽出气体,直到吸 气时听到少量漏气为止,优点: 减少潜在的气道损伤,缺点: 易发生误吸 对潮气量有影响,2、最小闭合容量技术 MOV 概念：吸气时刚好无气体漏出 方法： 将听诊器置于气管处，向气囊内注 气直到听不到漏气声为止 抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气 声 再注气，直到吸气时听不到漏气声 为止,优点：不易发生误吸 不影响潮气量 缺点：易发生气道损伤,VAP预防、诊断和治疗指南（2013）,建议： 机械通气患者应定期监测气管内导管的压力（2C） 持

9、续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率（2B）,气囊上滞留物,存在于声门与气囊之间的这一死腔内，是微生物繁殖的良好培养基，且多为抗生素筛选的耐药菌。,VAP患者中61%的病原体与这里的菌株相同,如何清除气囊上滞留物,气流冲击法,气流冲击法,患者取平卧位/头低脚高位 吸净气道和口鼻腔的分泌物 2人配合，一人将简易呼吸器与气管导管相连，在病人吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器（以患者潮气量2-3倍的通气送气），使肺充分膨胀；另一人同时将气囊放气，并在简易呼吸器送气末将气囊充气 再一次吸引口鼻腔内分泌物 反复操作2-3次,杨丽，气管导管气囊上滞留物的清除.中华结核和呼吸杂志，1994，17（6）

10、：10,如何清除气囊上滞留物,11项的Meta分析显示，持续吸引和间断吸引均可降低VAP的发病率。,2013指南推荐： 建立人工气道患者应行声门下分泌物引流,40,带可吸痰侧孔气管导管,气囊上吸引通路,气囊充气管路,气囊上吸引开口,“正常l” 吸引开口,声门下分泌物积聚处,41,普通气切套管 带吸痰侧孔气 切套管,主要内容,一、概述 二、人工气道导管的护理 三、人工气道气囊的管理 四、气道内分泌物的吸引 五、人工气道的湿化 六、院内感染的预防,AARC临床实践指南-气管内吸痰,推荐意见1：气管内吸痰操作只在有分泌物时实施，而不是常规实施。 (1C) 建议意见2：吸痰前充分氧合很重要，以减少吸痰

11、引起的血氧下降。 (2B) 建议意见3：吸痰时不使患者脱离呼吸机。(2B) 建议意见4：基于儿童和婴儿的研究证据，建议采用浅层吸痰而不是深层吸痰。(2B) 建议意见5：气管内吸引前不应常规注入生理盐水。(2C),43,AARC临床实践指南-气管内吸痰,建议意见6：对于吸入高浓度氧或使用PEEP或有肺泡塌陷的成人患者(2B),和新生儿(2B),使用密闭式吸痰管。 建议意见7：新生儿气管内吸痰时不脱开呼吸机（使用密闭系统）。(2B) 建议意见8：急性肺损伤患者如果吸痰导致肺泡塌陷应避免脱开呼吸机和采用肺复张策略。(2B） 建议意见9：成人和儿童吸痰管不超过气管导管内径的50%，婴儿吸痰管不超过气管

12、导管内径的70%。(2C) 建议意见10：每次吸痰时间不超过15秒。(2C),44,吸痰时机的掌握,病人出现呛咳，有痰液的回动等明显指征。 上机病人排除管路扭曲等各种因素外， 气道压力增高、峰压报警，根据波形判断。 双肺听诊时有痰鸣音存在。 SPO2下降（肺功能正常时SPO2大于95%，老年肺病时，SPO2大于88%）,排除其它因素。 鼻饲前翻身拍背，充分吸痰后调节气囊压再行鼻饲。,吸痰的方式,开放式吸痰 密闭式吸痰 纤支镜下吸痰,负压控制钮,连接吸引器,T型套管,注水孔,吸痰管及薄膜防护套,冲水孔,接呼吸机,接人工气道,多篇Meta分析提示： 密闭式和开放式吸痰在ICUA患者的VAP发病率、

13、病死率、及ICU留治时间方面无明显差异。,48,应用密闭式吸痰管（Closed -Sunction System, CSS），可限制呼吸道分泌物中病原微生物通过空气和飞沫传播，保护了病人，减少了交叉感染。,正在应用呼吸机，病情不稳定的患者。例如急性肺损伤/ARDS，应用呼吸机条件较高者。 应用开放系统吸引和断离呼吸机，发生血流动力学不稳定的患者。 应用开放系统吸引和断离呼吸机，发生SaO2 明显降低者。 患有接触传染性疾病，如活动性结核，开放式吸引和断离呼吸机可传染医护人员。 需要频繁吸引的机械通气患者 接受混合气体（如一氧化氮或氦-氧混合气）吸入治疗不能因断离呼吸机而中断者。,49,密闭式吸

14、痰指征,开放式吸痰与密闭式吸痰各方面的比较,吸痰管的选择,选择合适吸痰管的型号 7mm-10FR 7.5mm-12FR 8mm-14FR 8.5mm-14FR 9mm-16FR,51,吸痰负压的选择,国内文献报道或推荐的吸痰负压范围从50400 mmHg。 目前国家卫生部颁布标准成人吸引压力为150200 mmHg。 AARC建议：使用尽可能低而有效的负压，成人不超过150mmHg，新生儿80 100mmHg,52,吸痰管插入深度,吸痰管插入深度因人而异 浅层吸痰：吸痰管插入预先设定的深度，一般为人工气道长度加上连接管的长度。 深层吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用负压吸引。,53,

15、浅层吸痰,54,吸痰操作注意点,选择合适的吸痰管。 评估很重要！掌握吸引时机。 解释很重要！及时与患者进行沟通。 严格无菌操作 ：吸引气管内和口鼻腔的用物应分开，绝对禁止用吸口鼻腔的吸痰管再吸引气道。 掌握吸引技巧：插入吸痰管时不可使用负压，插入深度适当；吸痰管远端应能达到气管导管远端；边旋转边吸引，插入时遇有阻力，应分析原因。 吸引前后给高浓度氧。 根据痰液粘稠度进行湿化。 吸引时间应15s 吸引负压适当，防止损伤气道黏膜。 注意观察痰液性状及病情变化，一旦出现心律失常或呼吸窘迫等，应立即停止吸引，恢复通气和供氧。,55,主要内容,一、概述 二、人工气道导管的护理 三、人工气道气囊的管理 四

16、、气道内分泌物的吸引 五、人工气道的湿化 六、院内感染的预防,32 31mg/L 相对湿度80%,36 42mg/L 相对湿度100%,37 43.9mg/L 相对湿度100% 等饱和界面,2008指南推荐：供给患者的气体应是 等饱和界面水平,加温湿化,将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。,湿化液选择,热湿交换器(人工鼻),小潮气量通气. 大量脱水，气道分泌物粘稠 高热、低温患者 撤机困难,2013指南推荐： 机械通气患者若使用热湿交换器，

17、每5-7天更换一次， 当热湿交换器受污染、气道阻力增加时应及时更换。,痰液粘稠度 度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后， 玻璃接头内壁上无痰液滞留 度（中度粘痰）：较度粘稠，吸痰后有少量 痰液在玻璃接头内壁滞留，但易 被水冲洗干净 度（重度粘痰）：外观明显粘稠,常呈黄色， 吸痰管常因负压过大而塌陷， 玻璃接头内壁上滞有大量痰液， 且不易用水冲净。,判断湿化效果的标准,湿化满意 分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂。病人安静，呼吸道通畅。 湿化不足 分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。 湿化过度 分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人烦躁不安，紫绀加重。,主要内容,一、概述 二、人工气道导管的护理 三、人工气道气囊的管理 四、气道内分泌物的吸引