护理管理与质量持续改进

1、第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准 评审要点511 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5111有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【】1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【】符合“B”，并护理管理体系有效运行。5112医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【】1有护理工作中长期规

2、划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2相关人员知晓规划、计划的主要内容。【】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。512 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5121执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。【】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。【】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。【】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联

3、席会议或其他协调机制。5122按照护士条例的规定，实施护理管理工作。【】1按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2依法执行护理人员准入管理。【】符合“C”，并主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查【】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。513 实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。5131实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。【】1实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3有统一管理的

4、护理人员分级管理档案。【】符合“C”，并1护理工作规范并有效执行。2科室能定期自查、分析、整改。3主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。514 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5141实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【】1有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2相关人员知晓上述内容并履行职责。【】符合“C”，并1科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。

5、【】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。5142落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【】1有护理常规和操作规范并及时修订。2对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3相关护理人员掌握上述内容并执行。【】符合“C”，并1护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【】符合“B”，并按照临床护理实践指南，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。5143护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用

6、性。【】1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。【】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【】符合“B”，并1专科护理落实好。2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。5144能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【】1有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。【】符合“C”，并1相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2护理人员知晓修订后的相关制度。【】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续

7、改进有成效。5145定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【】1有护理管理制度培训计划并落实。2护理人员掌握相关护理管理制度。【达到“B”级】符合“C”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。【】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。二、护理人力资源管理评审标准 评审要点521 有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5211有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【】1有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履

8、职要求。【】符合“”，并1各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。【】符合“”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。5212对各级护理人员资质进行严格审核。【】1有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【】符合“”，并1相关人员符合相关执业资质的要求。2主管部门监管并执行。【】符合“”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。5213有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。【】1

9、有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。【】符合“”，并1有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制2聘用护理人员符合相关聘用的要求。【】符合“”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。5214有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。【】1有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2护理人员每年离职率10%。【】符合“”，并落实不同用工形式的护理人员同工同

10、酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。【】符合“”，并1护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2护理人员每年离职率5%。5215护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。【】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。【】符合“”，并保障上述制度和规定得到落实。【】符合“”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。522 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5221有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。【】1按照医院的规模合理配置护理人员。2护理人员分管患者护理级别符合护理人员

11、能级水平。3每位护士平均负责病人数8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【】符合“”，并每位护理人员平均负责病人数8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【】符合“”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5222有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。【】1各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【】符合“”，并1有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2对储备人员有培训、考核。【】符合“”，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续

12、改进。523 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5231根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【】1护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比0.41。（3）护士与实际床位之比不低于2.53:1。（4）手术室护士与手术间之比不低于31。2有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。【】符合“”，并1病房护理人员总数与实际床位比不低于0.51（床位使用率93%）。2病房护

13、理人员总数与实际床位比不低于0.61（床位使用率96%，平均住院日小于10 天）。3基于护理工作量配置护理人员。【】符合“”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5232对护理人力资源实行弹性调配。【】1有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。【】符合“”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。【】符合“”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。524 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬

14、分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5241建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。【】1有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。【】符合“”，并1绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。2绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【】符合“”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。525 有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。5251有护理人员在职继续教育培训和考评。【】1有护理人员在职继续教育

15、培训与考评制度2有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3有开展培训的经费、设备设施等资源保障。【】符合“”，并1培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2常规培训经费列入年度预算。【】符合“”，并制度完善、内容详实，效果明显。5252落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。【】1根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、2有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。【】符合“”，并1根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2有培

16、训效果的追踪和评价机制。【】符合“”，并1有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。三、临床护理质量管理与改进评审标准 评审要点531 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。5311根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，【】1依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。2护理人员掌握分级护理的内容。有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。3有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。【】符合“”，并1科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2主管部门对分级护理落实情况进

17、行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。532 依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务落实到位。5321优质护理服务落实到位。（）【】1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率100%。【】符合“”，并1根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，

18、持续改进优质护理服务。3考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4优质护理服务病房覆盖率50%。【】符合“”，并1优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2患者与医护人员满意度高。533 临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。5331实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）【】1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。【】符合“”，并1依据患者的个性

19、化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。534 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。5341护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。【】1护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、

20、紧急处置能力等。2护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4护理人员掌握上述相关的理论与技能。【】符合“”，并1由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。2主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。【】符合“”，并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。5342有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。【】1有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。【】符合“”，并1密切观察危重患者的病情变

21、化，有风险评估和安全防范措施。2根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。535 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。5351有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。【】1有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。2对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。【】符合“”，并1执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。2主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。【】符合“”，并落实围手术期护理工作，效果良

22、好。536 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。5361执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。【】1有医嘱核对与处理流程。2有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容【】符合“”，并主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。537 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。5371遵照医嘱为患

23、者提供符合规范的输血治疗服务。【】1在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。2按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程3有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。【】符合“”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【】符合“”，并对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。538 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。5381有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。【】1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。【】符合“”，并1护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸

24、引器等常用仪器和抢救设备。2对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。【】符合“”，并1对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。539 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。5391为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。【】1有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。2护理人员知晓主要内容。3通过多种方式将上述内容传提供给患者。【】符合“”，并1对指导内容及时更新。2能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3对指导效果进行分析评价，有记录。【】符合“”，并指导效果良好。5310 有临床路径与单病种护

25、理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）5311 按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。53111按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。【】1有护理文件书写标准及质量考核标准。2护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。3护理人员知晓并掌握病历书写基本规范【】符合“”，并主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。【】符合“”，并对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。5312 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。53121定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。【】1有定期护理查房、病例讨论制度。2有对疑难护理

26、问题进行护理会诊的工作制度。【】符合“”，并1落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2明确护理会诊人员的资质要求。【】符合“”，并落实有成效，促进护理工作持续改进。四、护理安全管理评审标准 评审要点541 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。5411有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。【】1在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2有年度护理质量工作计划。【】符合“”，并1护理质量与安全管理委员会定期召开会议。2护理质量工作计划落实到位。3设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。【】符合“”，并对各科室落实的成效有评价与再改

27、进的具体措施。542 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。5421有主动报告护理不良事【】1实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激件制度与激励措施。励机制。2有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。【】符合“”，并1有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。【】符合“”，并提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。543 有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。5431有针对护理安全（不良）事件案

28、例成因分析及讨论记录。【】1护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。2定期对护理人员进行安全警示教育。【】符合“”，并应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。【】符合“”，并1修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2对各科室落实的成效，有评价与持续改进。544 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。5441 按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。545 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。5451执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。【】1有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2

29、有护理技术操作培训计划并落实到位。3护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。【】符合“”，并1将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。2主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。【】符合“”，并1对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。546 有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。5461有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的【】1有重点环节应急管理制度。2对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全应急预案及演练。 管理等有

30、应急预案。3相关岗位护理人员均知晓。【】符合“”，并1应急预案有培训或演练。2护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。【】符合“”，并重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。五、特殊护理单元质量管理与监测评审标准 评审要点551 按照医院手术部（室）管理规范有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。5511 手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。55111手术室建筑布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。【】1手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开

31、。2各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。【】符合“”，并主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。【】符合“”，并持续改进有效。5512 手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。55121建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。【】1有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2有手术室各级各类人员的相关培训。3根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于31。4明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。5手术室工作经

32、历2 年以内护理人员数占总数20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5 年及以上手术室工作经验。6相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。7按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。【】符合“”，并1保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2 年以内护士数占总数10%。2对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。3有培训效果的追踪和评价机制。【】符合“”，并1手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格。2有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。3根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。551

33、3 手术室执行手术安全核查制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。55131手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。【】1有手术患者交接制度并执行。2执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。3有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。4有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。5遵医嘱正确为手术患者实施术前

34、与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。6有手术物品清点制度，有实施记录。7有突发事件的应急预案、有演练记录。8护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。【】符合“”，并1有手术室突发事件应急预案的培训和演练。2有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。3主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。【】符合“”，并1对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。2择期手术手术安全核查实际执行率100%。5514 有消毒隔离制度，各项措施落实到位。55141根据医院感染管理办法、医院手术部（室）管理规范（试行）、医务人员手卫

35、生规范、医疗废物管理条例等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。【】1有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5手术室工作区域，每24 小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8护理人员知晓手术室感染预防管

36、理方面的主要内容与履职要求。9医务人员手卫生执行率达100%。对感染控制制度的执行有监管，记录存在问题与缺陷。【】符合“”，并1医疗废物处理符合规范，有交接记录。2认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。3定期对消毒及感控工作开展监测评价。【】符合“”，并利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。552 按照消毒供应中心管理规范有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。5521 建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。55211建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要

37、求。工作区域划分符合消毒隔离要求。【】1消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。2内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。【】符合“”，并1辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。2根据医院消毒供应中心（）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。3去

38、污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。4上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。【】符合“”，并1对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。2感染控制制度与措施的执行率100%。5522 实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。55221实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。【】1根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。2应采取集

39、中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。3开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求4相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。【】符合“”，并1在相关职能部门的领导下开展工作。2临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。3现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。【】符合“”，并相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。5523 建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。55231规章制度、工作职责、工作流程健全，建立

40、与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。【】1科室有规章制度、工作流程及应急预案。2有与临床科室联系的相关制度。【】符合“”，并1规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。2工作流程符合规范要求。3定期征求临床意见，改进工作。【】符合“”，并规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。5524 建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。55241建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。【】1有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。2专人负责质量监测工作。【】符合“”，并清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。【】符合“”，并1按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。2相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。5525 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。55251