病历书写与教学查房

1、病历书写与教学查房李贺，住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的基础资料。病历书写必须及时、规范，内容应完整、准确，符合患者的诊疗需要和临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。医疗记录是永久的记录，应该用不褪色的墨水用印刷体书写。不允许任何空间或行程。词语应该简洁明了。外语中不规则的简化字或表达以及非通用的缩写词应被禁止。患者的姓名和住院号写在每个病历单上，每个记录都用阿拉伯语代码书写。病历不能删除。如果有任何删除，必须由被删除的人签名并注明日期。病历上必须有一个永久的交流场所，以便患者进行随访。基本要求、内容、真实格式、语言规范、字迹全面清晰、主诉：是患者最重要、最

2、明显的症状或体征，并要求说明时间。现代医学史：描述病人疾病的发生、发展和演变。包括主要症状的病因/诱因和特征：位置、性质、持续时间和程度、缓解或加重因素、疾病发展和演变、主要症状的变化/新症状的出现、既往诊断和治疗过程、伴随症状的迅速程度、范围的缩小、排除其他病程中的一般情况、 住院病历一般项目：辅助检查：主诉：病案概要：现病史：初诊：既往病史：治疗原则：个人病史：确诊：家庭病史：诊断日期：体检：确诊医师：病例名称：王，性别，男，年龄，54岁，民族：汉族，已婚，职业：司机籍贯：辽宁省沈阳市工作单位：沈阳安装公司汽车队现居住地：沈阳市和平区街41号入院日期：1999年12月3日记录日期：1999

3、年12月3日12: 10，病史讲述者：我是可靠的：可靠且有药物过敏史，主诉：上腹反复出现饥饿样疼痛4年，呕吐咖啡样物质3小时。 当前病史：患者4年前无明显诱因，腹痛位于上腹部右侧，呈饥饿状，无放射。每次持续半个小时或几个小时，有时会在晚上疼，这是可以忍受的，吃完后会缓解。经当地医院钡餐透视确诊为十二指肠溃疡后，用西咪替丁治疗2个月后症状有所改善(剂量不详)。此后，上述症状每年秋天都会复发。之后，在没有特殊治疗的情况下，他们都通过服用西咪替丁得到缓解。一天前，我喝了四两个小时的白酒。三个小时前，我感到胃部不适和头晕，然后呕吐了大约1000毫升咖啡样的胃内容物。我来到我们医院进行急救。急诊内镜检查

4、后，我被诊断为“十二指肠溃疡A1期”。我接受了静脉补液，并注射了“洛赛克”，然后被转到病房。患者无反酸、嗳气，无明显体重减轻，食欲良好，睡眠良好，然后恢复正常。住院病史一般项目：主诉：主要症状(体征)的持续时间(需要简明的文字说明)当前病史：发病和发病时间，可能的病因和诱因。主要症状的特征：部位、性质、持续时间和程度。疾病的发展和演变。伴随症状和必要的鉴别诊断。入院前简要记录诊断和治疗。病程中的一般情况。病史：根据系统查询过去患者的健康状况，是否有因某种疾病(特别是与该疾病相关的疾病)而被诊断出的疾病，如肝炎、肺结核、外伤史或外科手术史，并按年份列出个人病史：出生地、个人居住地和迁移史、在疫区

5、的居住史、婚姻、个人爱好，包括烟酒、医药和特殊食品等。烟草和酒精应该标明数量。女人应该写下她们的月经和b初步诊断：写在病历总结下方中线左侧(开始前四个空格)，每行写一种疾病，如：初步诊断：消化性溃疡，肝硬化，病历摘要，例如，王，男，54岁，4年前，遭受饥饿样疼痛右侧上腹部，有时与夜间疼痛，这可以减轻后，吃。一旦在当地医院被诊断为“十二指肠溃疡”，上述症状每年秋天都会复发。三个小时前，我感到胃部不适和眩晕，然后呕吐了大约1000毫升咖啡样的胃内容物。我来我们医院治疗。体格检查：Bp80/50 MhG，P110次/分钟，贫血，双肺呼吸音清晰，心率110次/分钟，腹部平软，无压痛，无肝脾接触。辅助检

6、查：白细胞4.8109/升，红细胞2.08109/升，血红蛋白：78克/升，血型“a”。内窥镜：DUA1。初步诊断：1 .上消化道出血。十二指肠溃疡的治疗原则(A1) : 1。输血、补液和止血。2.质子泵抑制剂和胃粘膜保护剂用于抗溃疡治疗。居民：王某，第一个课程记录的格式：日期在一行，中间，每组一个数字，两条横线。例如：2001年6月；“第一道菜记录”从另一条线开始，这条线位于中间，刚好在干燥时间的下方；用两个空格(小时和分钟)在新行上记录时间。内容：)时间、姓名、性别、年龄、主诉和入院内容(进入、帮助和带进病房)。当前病史的内容与住院病历的内容相同，但需要细化。)过去的历史、个人历史和家庭历

7、史，并总结积极和有意义的消极数据。()体检： ()，()按顺序记录，主要记录阳性体征和阴性体征，具有鉴别诊断意义。)主要实验室检查和专项检查结果。)初步诊断、治疗原则和签名与住院病历相同。每日课程记录：1。患者意识症状、心理活动、睡眠和饮食的变化，原有症状和体征的变化，新症状的出现，并发症的发生及其临床意义的分析。2.浅谈诊断、诊断依据和纠正诊断。3.治疗方案、治疗效果和治疗方案的变更、措施及讨论意见。4.有价值的辅助检查结果及其临床意义。重要的命令和理由。5.特殊病例记录：包括患者思想的变化(如悲观失望、自杀念头等)。)；家庭要求和希望；预后不良的程度；手术麻醉水平和手术事故；特殊处理等。应

8、由负责的医生书写。阅读后，应清楚签名并签字。6.对于住院超过一个月的病例，应撰写阶段总结。7。上级医师(主任、主治医师)查房记录；应包括主要病史、体征和辅助检查，并应有诊断分析和鉴别诊断意见及治疗原则。8.术前讨论记录、手术记录、交接班总结和病历接收记录的内容可在具体内容中找到。在每份记录的开头，应标明日期和时间，在记录的结尾，应签署记录员的姓名和头衔。上级医师的查房记录由查房人员核对并盖章，住院医师的查房记录由指导医师或上级医师修改和补充。10。如实记录传染病疫情。11.术后情况记录：记录术后在手术室和复苏室的观察情况或转病房后的一般情况，以及术后的治疗和注意事项。12.救援过程记录：时间；

9、病情变化；救援措施；药物的名称、剂量和效果。上级医师的意见和实施。13.出院前记录：出院前应写好最后一份记录，包括：决定出院医生、出院指征、结局结论、出院医生的建议(包括生活指导、需服用的药物及用法、复查、随访等)。)。交接总结和交接班记录：(由主治医师在调离病房或轮换时书写)1。交接总结：交接前完成，交接记录：交接后24小时内完成。2.这种转变应该，3。交接班总结简要描述了患者的主要情况、诊断和治疗、手术患者的手术方式和术中发现、计划中的诊断和治疗操作、未及时进行的特殊检查和手术、患者目前的状况和存在的问题、未来的诊断和治疗意见、解决方案和其他注意事项。在查阅病历和相关资料的基础上，交接班记

10、录再次询问病史和体检情况，尽量做到简明扼要，避免重复，并着重于今后诊疗的具体计划和注意事项。咨询记录1。小型会诊(一人):会诊记录由会诊医师书写，注明会诊科室，如“消化内科会诊”；咨询内容包，包括简要病史、体征、相关辅助检查资料、初步诊断和治疗意见，并逐项书写；顾问的签名和盖章。2.集体会诊：由主治医师书写，并在适当位置标注“会诊记录”，注明日期和时间；与会者和顾问对病史和体征的补充和诊疗意见(按发言顺序记录)、主要变化总结和接收记录：由主治医生书写；在中等水平位置标注“转专业总结”，包括一般项目(姓名、性别、年龄)、病历总结、诊断、当前治疗、转专业原因及咨询意见，并由上级医师审核盖章。接收记

11、录：主诊医生应在病人转院后数小时内书写，并在适当的水平位置标记“接收记录”,包括一般项目(姓名、性别、年龄)、转院原因、转院前的情况、转院后的询问和体检结果以及未来的诊断和治疗计划。1、术前讨论记录。一般项目(姓名、性别、年龄、床号、住院病历号)。2.简述病史、主要体征和重要辅助检查资料，并在临床上确认诊断。3.手术指征。4.术前讨论(根据讲话顺序详细记录)。5.术前准备。6.手术名称、麻醉方法和手术时间。7.麻醉和手术过程中可能出现的危险、事故和处理措施。8.由副高职人员交给患者及其家属，并签署手术同意书。9.特殊病人和特殊手术应根据情况报医务科和医院领导审批。10.告诉医生签字或盖章，手术

12、记录由操作者或第一助手在“手术记录”纸上书写，手术记录应在手术后24小时内完成，包括：1 .一般项目：操作日期、开始和结束时间、操作名称、操作员和其他基本项目。2.手术后：病人在手术中的位置、皮肤消毒方法、消毒巾的垫料、切口的位置、方向和长度；解剖层次和止血方式。3.主要病变的位置、大小以及相邻器官或组织之间的关系。肿瘤转移、淋巴结肿大等。如与临床诊断不符，应详细记录。并在手术过程中向家属解释。出院小结名称、性别、年龄、病历号、入院及出院日期、入院及出院诊断及住院天数。入院和出院条件：主要病史、阳性体征、诊断检查结果、住院期间的诊断和治疗、出院条件(症状和体征)、出院后医嘱、死亡病例讨论记录一般在死亡后一周内进行。会议应由专家主任主持，主要包括讨论的时间和地点、主持人和与会者的姓名和职务。患者的姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期和原因以及最终诊断。参与者的发言记录(重点是诊断意见、死亡原因分析、救援措施意见、经验总结)。主持人认为，教学查房是医学生毕业实习的重要组成部分，是理论与实践相结合