第九篇 第二章 类风湿关节炎.ppt

1、第九章结缔组织病和风湿性疾病，第二章类风湿性关节炎，胡，课时：2课时，1。掌握类风湿性关节炎的临床表现、诊断和鉴别诊断，掌握类风湿性关节炎的治疗方法，2 .熟悉类风湿性关节炎的病理变化和实验室检查。了解类风湿性关节炎的病因病机，讲授目的和要求，并讲授主要内容。总结病因、病机、病理、临床表现、实验室等诊断标准的鉴别诊断和治疗。类风湿性关节炎是一种全身炎症性自身免疫性疾病，主要累及外周关节。主要表现为慢性、对称性和进行性多关节炎滑膜的慢性炎症，形成血管翳的增生，侵犯关节软骨、骨和肌腱等。导致联合破坏。最后，类风湿性关节炎的关节畸形和功能丧失在中年妇女中更常见，患病率为33，360，在中国为0.32

2、%-0.36%，在欧洲和美国为1%-60%。(1)感染因素：改变滑膜细胞或淋巴细胞的基因表达，激活b细胞、t细胞和巨噬细胞，释放细胞因子的分子拟态(2)遗传易感性的流行病学调查表明，存在具有一定遗传易感性的易感基因：HLA-DR、HLA-DQ和一些HLA以外的基因已被证明与类风湿性关节炎的发病和发展有关，即类风湿性关节炎是一种多基因疾病，其发病原因， 免疫功能障碍抗原(ag)进入人Th细胞激活并分泌细胞因子，而其他b细胞激活浆细胞分泌射频和其他抗体，形成免疫复合物关节炎的巨噬细胞和其他炎性疾病抗原(Ag)滑膜被激活。 th细胞对白细胞介素-2、干扰素-、肿瘤坏死因子-、白细胞介素-1、白细胞介

3、素-6和白细胞介素-8的浸润增加了滑膜细胞，导致细胞异常凋亡。类风湿性关节炎滑膜炎的发病机制、急性期的基本病理变化：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑液细胞增生，间质层大量炎性细胞浸润，血管生成，软骨血管翳形成和骨破坏，关节外病变血管炎的病理变化，病理学，80%的患者在3550岁时发病，女性：男性=:1。这种疾病的发作缓慢而隐蔽，其中一些有快速的慢性病程。一般症状有低烧、疲劳、全身不适、体重减轻等关节炎特征。它们主要涉及小关节，尤其是手的对称多关节炎。临床表现、关节表现和晨僵持续时间长，超过95%的患者有此症状。疼痛、压痛对称性、持续关节肿胀、关节腔积液引起的晚期关节畸形、关节周围软组织炎症或滑

4、膜肥大，如关节僵硬、尺骨偏斜、屈曲畸形、峰谷畸形、颈椎疼痛和活动受限、脊髓受压、肩关节和髋关节受累、局部疼痛和活动受限，难以发现颞下颌关节受累肿胀、说话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限、特殊关节表现、 联合功能状态分类(美国风湿病学会)，等级：能照常进行日常生活和各种工作：能进行一般日常活动和某些专业工作，但能参加其他项目活动，水平有限：能进行一般日常活动，但参加某些专业工作或其他项目活动有限：日常生活自理和参加工作的能力有限。 1.类风湿性结节大多位于关节隆突和受压部位的皮肤下，表明类风湿性关节炎是活跃的。2.类风湿性血管炎可以出现在任何系统。3.肺损伤，肺间质病变，肺结节样改变，胸膜炎，关节

5、外表现，风样湿皮下结节，4。心脏损伤心包炎是心脏受累最常见的表现。5.胃脘疼痛、恶心、黑便等胃肠表现。应注意抗风湿药物的危害。6.肾脏损伤抗风湿药物可能导致肾脏损伤；长期类风湿性关节炎可并发淀粉样变性。7.神经病变脊髓压迫症：由颈椎关节突关节类风湿引起的腕管综合征；腕关节正中神经压迫引起的多发性神经炎：血管炎引起的缺血性疾病；8.血液系统疾病贫血、白细胞减少、血小板增多或减少、胎儿综合征。约30%的类风湿性关节炎患者有继发性干燥综合征，其特征是干燥性角膜结膜炎和口干。实验室和其他检查显示血常规为轻度至中度贫血。在活动期，可能有血小板增多、血沉(ESR)、观察疾病活动和严重程度的指标、C反应蛋白

6、(CRP)、观察疾病活动和严重程度的指标、自身抗体检查、类风湿因子(类风湿因子)，有IgM、1gG和IgA型临床IgM型RF，发现于约70名患者，其滴度与类风湿关节炎的活动和严重程度成正比。在其他疾病中也可发现类风湿关节炎，如其他结缔组织疾病、结核病和恶性肿瘤，5名正常人有低滴度类风湿关节炎、抗角蛋白抗体(AKA)、抗核周因子抗体(APF)、抗丝聚蛋白抗体(AFA)、抗环瓜氨酸肽抗体(Anti-CCP)，这些抗体对类风湿关节炎的敏感性低于类风湿关节炎，特异性为90，且高于类风湿关节炎，有助于类风湿关节炎的早期诊断。抗角蛋白抗体谱，命名阳性率(%)特异性(%)射频607086 AKA 4473

7、90 APF 4866 92 AFA 4769 93抗CCP 4782 96、各种类型的免疫复合物出现在类风湿关节炎相关自身抗体、其他免疫试验和免疫复合物(IC) 70例患者的血清中，尤其是在类风湿关节炎患者补体(C)的活跃期和急性活跃期，患者血清补体升高。脉管炎患者可能有低补体血症，正常膝关节腔滑液不超过3.5毫升；当关节发炎时，滑液会增加。正常滑液中的白细胞200106/升具有高粘度。关节炎滑液白细胞(200075000)106/L，中性粒细胞占优势，活检的类风湿结节粘度差显示血管炎改变，其他辅助检查，关节x光检查关节病变期关节终末骨质疏松；在第二阶段，由于软骨的破坏，关节间隙变窄。在此期

8、间，关节面出现凿子样的破坏性变化；关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直1987年阶段CT:能显示X线片MRI上看不到的骨破坏：能显示早期关节软组织病变ECT:能显示全身骨和关节情况，影像学检查，关节影像学，X线，ECT，美国风湿病学会1987年修订的类风湿关节炎分类标准部分早期或不典型患者需要结合类风湿关节炎的临床特点。结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查、综合分析、诊断标准、类风湿关节炎分类标准(美国风湿病学会1987)，晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；有3个或更多的关节肿胀至少6周；手腕、掌骨和近端指关节肿胀至少6周；对称关节肿胀，至少6周；有皮下结节；手部x光改变(至少骨质疏松和关节间

9、隙狭窄)；血清射频含量增加4倍以上，其他关节炎可诊断为类风湿性关节炎，鉴别诊断为强直性脊柱炎(as)、银屑病关节炎(PA)、骨关节炎(OA)、骨关节炎(OA)痛风引起的关节炎结缔组织病，如SS、系统性红斑狼疮(SLE)、其他原因的关节炎、类风湿性关节炎、反应性关节炎等。为了减轻关节肿胀、疼痛和关节外症状，控制关节炎的发展，预防和减轻关节损伤，维持受影响关节的功能和促进受损关节骨的修复，包括一般治疗、药物治疗、外科治疗等。其中，药物治疗是最重要的。早期诊断和早期治疗是类风湿性关节炎治疗的关键。一般治疗、急性休息期关节制动恢复期关节功能锻炼的心理康复、药物治疗，(1)非甾体抗炎药的作用机制：通过抑

10、制环氧化酶的作用，减少前列腺素的合成，产生抗炎镇痛作用。环氧合酶有两种同工酶(环氧合酶-1、环氧合酶-2)，它们不能改变疾病的进程和防止关节破坏的不良反应：胃肠反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等。注意事项：剂量个体化，仅一种非甾体抗炎药在充分使用12周后无效，然后另一种被改变，因此不建议同时服用两种非甾体抗炎药。老年人应该选择半衰期短的非甾体抗炎药。二甲双胍可以改善和延缓疾病的进展，这比非甾体抗炎药慢，二甲双胍临床症状的明显改善需要大约1-6个月。因此，它也被称为慢作用药物类风湿性关节炎，一旦确诊，就开始直接抗抑郁药物治疗。甲氨蝶呤(MTX)是首选，它被用作联合治疗的基础药

11、物。如果患者不能耐受MTX，他们可以改用来氟米特或其他二甲双胍。(2)疾病修饰抗风湿药物，药物，当它们生效时，期间，(，月)，常用的药剂，剂量，(，毫克)，给药，途径，毒性反应，甲氨蝶呤、1、2、7.5、15、每周、口服、肌内、静脉内、胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发、偶尔骨髓抑制、肝毒性、性和肺间质改变(罕见但严重，可能危及生命)、对磺胺过敏的人不应服用、来氟米特、1、2、1020、1、次、/、口服、腹泻、瘙痒、可逆转氨酶升高、脱发、皮疹、氯喹、2、4、250、常用于类风湿性关节炎的药物，常用于类风湿性关节炎的药物，起病时间，(，月)，常用剂量，(，mg)，给药途径，毒性反应，偶发性皮疹，腹泻

12、，罕见的视神经网，膜毒性，窦房结功能障碍，不完全性，传导阻滞，auranofin，4，6，3，1，2，次，硫唑嘌呤，2，-3，50，150，1，次，/，天，口服，骨髓抑制，偶发性肝毒性，早期和早期流感样症状(如发热，胃，肠症状，肝功能异常)，青霉胺，3，-在DMARDs生效前发挥“桥梁”作用。适用于关节外症状或明显或急性关节炎的人群。气相色谱法治疗类风湿性关节炎的原则是：在不需要大剂量时使用小剂量；不良反应：向心性肥胖、痤疮、并发或加重感染、高血压、高血糖、精神症状等。(3)糖皮质激素，1。雷公藤多苷10毫克，每日2次，饭后不良反应：性腺抑制，胃肠道反应，骨髓抑制，可逆肝酶增加2，总苷600毫克，每日1次，每日2次，不良反应：大便次数增加，轻度厌食等。(4)植物药，1。生物制剂，例如，抗肿瘤坏死因子-(1)英夫西玛是一种抗肿瘤坏死因子- (2)依那西普是一种重组人可溶性肿瘤坏死因子-受体融合蛋白2，自体外周血干细胞移植，其他治疗，外科治疗，滑膜切除术，人工关节置换术，关节融合术和其他软组织