主动脉夹层动脉瘤.ppt

1、主动脉夹层，定义为，主动脉夹层动脉瘤(AD)壁内膜损伤引起的血液凝固称为壁间血肿，而主动脉夹层是指主动脉腔内的一个或多个裂隙，中间壁之间形成活性血假腔。由于夹层，假腔扩张和膨胀，这被称为夹层动脉瘤。弹性层、内膜层、病因学、(1)高血压、(2)遗传性结缔组织障碍和马凡综合征、(3)主动脉狭窄和缩窄、(4)医源性损伤和夹层、(5)妊娠、(6)其他罕见的综合因素、发病机制、老年人：中肌变性是主要因素、年轻人：弹性纤维是主要因素、先决条件：主动脉壁压力：500毫克、发生率、分类、DeBakey分类：型、型、型(IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉)斯坦福分类：A型(型、型) B型(III型)Kirklin

2、分类：近端和远端cooley分类：A、B、C。动脉瘤分类(Cooley)，A型，B型，C型，D型，特点：多样性，复杂性，易漏诊，易误诊为疼痛，出血症状，缺血症状，压迫症状，心功能不全症状，临床表现，74%的急性AD患者的初始症状为突发性和严重的“泪样”或“刀样”胸痛，持续未缓解，不同于急性心肌梗死时胸痛的进行性加重。 阿尔茨海默病的疼痛往往具有迁移的特点，提示解剖进展的方式。近端夹层动脉瘤患者的疼痛位于胸骨的中下部；远端夹层动脉瘤位于肩胛间区。在DeBakey夹层动脉瘤患者中，疼痛从胸部扩散到颈部和肩胛间区域。疼痛的位置反映了主动脉受影响的部分。胸痛可见于型和型的严重腹痛，这在型、疼痛和疼痛中

3、是常见的。主动脉突然反流是阿尔茨海默病的常见并发症。目前认为该病的病因可能是主动脉瓣功能不全引起的主动脉夹层或瓣叶受累，或内膜片撕裂突入左心室流出道，易误诊为其他原因引起的主动脉瓣功能不全。急性心肌梗死和右冠状动脉阻塞很常见，这可能掩盖了阿尔茨海默病的诊断。溶栓治疗会造成严重后果，早期死亡率高达71%，临床上必须高度重视这一特殊情况。急性心肌梗死患者，尤其是下壁梗死患者，在溶栓或抗凝治疗前应首先排除阿尔茨海默病。渗出可由病变主动脉周围的炎性渗出反应引起，或由主动脉瓣暂时性破裂或渗漏引起的心包积血引起，易误诊为心包炎和心包填塞。多数易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、结核和肿瘤、休克、精神异

4、常、昏迷和外膜破裂引起的偏瘫。发病机制：累及无名动脉或左颈总动脉可导致脑血管意外。解剖动脉瘤阻断了主动脉进入脑脊液的直接分支开口，或者解剖动脉瘤中的血肿延伸到主动脉的重要分支，导致分支开口狭窄和闭塞，导致急性脑缺血。神经系统疾病常见于型，由累及肾动脉的主动脉夹层动脉瘤或压迫肾动脉的血肿引起，导致急性肾功能衰竭，易误诊为其他疾病引起的肾功能衰竭、严重肾血管性高血压、肾功能衰竭、声音嘶哑、上呼吸道梗阻、吞咽困难、咯血或呕血等。以及其他罕见的临床表现，常规实验室检查对诊断没有帮助。胸部平片仅具有辅助诊断价值。目前，这里可用的诊断方法包括主动脉造影、计算机断层扫描、磁共振成像、经胸或经食管超声心动图(

5、UCG)和血管内超声。影像学检查、胸片、纵隔增宽或主动脉增宽可在胸片上见到少数病例，主动脉造影的突出优势是首选、准确、可靠的诊断方法，其敏感性和特异性在早期报告中分别为88%和95%。缺点是侵入性检查，这是潜在的危险和耗时的准备和操作。CT:诊断阿尔茨海默病的敏感性和特异性分别为83%和87.0%。磁共振成像：被认为是诊断主动脉夹层的金标准。DeBakey型夹层动脉瘤的CT图像，DeBakey型夹层动脉瘤的螺旋CT图像，经胸UCG或经食管超声心动图，经胸超声心动图的敏感性仅为59%，特异性为77%。食管超声心动图(TEE)目前认为TEE是一种快速、准确、简便的诊断方法，可在急诊室完成，并可为心

6、血管外科手术提供有价值的信息。这是一种简单而成功的评估阿尔茨海默病的诊断技术。其敏感性为98%，特异性为77%。血管内超声是一种新发展的技术，可以识别病变的主动脉。血管内超声、高血压患者突发的胸、背、上腹撕裂痛、镇痛药不能缓解休克时的疼痛，但血压升高或正常或稍有下降，在短时间内出现主动脉瓣关闭不全和/或二尖瓣关闭不全的征象，胸片有突发急腹症、神经系统紊乱、急性肾功能衰竭或急性心包填塞等。显示主动脉变宽或形状不规则。这种疾病的诊断依赖于影像诊断技术和诊断要点。在2周内从急性期开始的患者是在2周和2个月内从慢性期的急性期开始超过2个月的慢性期和亚急性期主动脉夹层的未治疗患者。大约1%的人在前24小

7、时每小时死亡一次，超过一半的人在一周内死亡。大约70%的人在两周内死亡；大约90%的人在一年内死亡。阿尔茨海默病是心血管系统的一种灾难性疾病，也是目前最复杂、最危险的心血管疾病之一。病程分类、治疗、药物治疗、血管内导管介入、药物治疗以及药物治疗的必要性。药物治疗是在疑似阿尔茨海默病或确诊阿尔茨海默病后立即进行的治疗。无并发症远端解剖的疗效不亚于手术治疗。长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。药物治疗有两个主要目标：一个是将血压降低到患者能够忍受的最低水平，另一个是抑制左心室收缩，降低dp/dt和降低脉动张力。药物治疗，最理想的药物是受体阻滞剂或其他具有负性肌力作用和其他抗高血压作用

8、的药物，CCB利尿剂，ACEI ARB受体阻滞剂，镇静剂，泻药，对症治疗，药物治疗，药物治疗适应症：无并发症，DeBakey型，稳定的孤立性主动脉弓夹层，稳定的慢性夹层，药物治疗的临床目标，患者无胸闷和疼痛，血压不超过120/70mmHg，心率不超过70bpm，外科治疗史，50年代早期。Gross、Swan、Lam和debakeye相继报道了通过部分切除或各种自体和异体移植成功治疗降主动脉缩窄和主动脉瘤。1956年，Cooley和DeBakey首次报道了在体外循环下成功切除升主动脉并用同种异体移植物替代。1957年，DeBakey等人首次在体外循环下成功地进行了主动脉弓动脉瘤切除和人工血管置换

9、。1968年，Bentall等人报道主动脉瓣置换加升主动脉置换成为治疗主动脉瓣关闭不全伴主动脉根部肿瘤的经典手术。1981年，Cabrol报道了左、右冠状动脉与人造血管首尾相连，然后人造血管的侧壁与聚酯血管并排吻合。1983年，博斯特首次报道“象鼻手术”是治疗胸主动脉瘤的一种手术方法，涉及升、弓和降三个部位。1994年血管内支架的临床应用为型夹层动脉瘤的治疗开辟了新的空间。1996年，Kato等人首次报道了支架象鼻手术用于治疗动脉瘤和涉及降胸主动脉的主动脉夹层。后来，苏达等人和水野彩香等人将这项技术推广到了主动脉夹层。手术中，近端解剖是治疗远端解剖的首选方法，但有以下条件：随着手术治疗的进展，

10、重要器官受损；直径大于5厘米的局部压迫症状；动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成)；主动脉反流逆行发展为升主动脉马凡综合征；解剖观察无显著差异。在急性期，应给予药物治疗。如果出现主动脉破裂、主动脉逐渐扩张、无法控制的胸背痛和高血压，必须立即进行手术。近年来，随着血管内介入技术的快速发展，一些患者已经通过血管内介入治疗治愈。手术方法，根部替换术：Bentall，David，Cabrol，同种移植物主动脉替换术：升主动脉替换术：小麦弓替换术和象鼻手术：象鼻胸主动脉替换术，腹主动脉替换术，胸主动脉替换术，腹主动脉替换术，主动脉夹层内膜开窗术，血管内导管介入术，对于没有导管介入禁忌症的I型夹层患者，

11、近端破口不封闭。那些有血液流入假腔的用覆膜支架封闭，阻断了真腔和假腔之间的血液流通。解剖进展迅速。如果夹层血肿压迫真腔，导致重要器官缺血，用支架将真腔和重要分支血管打开，用覆膜支架难以封闭血供重建的近端破口，夹层继续扩大。采用球囊开窗或血管内剪切技术打开解剖远端，与真腔相通，改善重要器官缺血，降低假腔压力，防止解剖范围扩大。对于伴有远端并发症的夹层患者，它可能成为外科治疗的一个重要部分。夹层动脉瘤的修复方法，“象鼻手术”、“象鼻手术”、“象鼻手术”、“象鼻手术”、“Bentall手术”、“介入治疗”、“介入治疗”、“术后并发症”、“肺出血”:主要由肿瘤与肺组织粘连和血管交通支损伤引起，术中应避

12、免肺组织吻合处过度压迫和牵拉：吻合强度不足；术后截瘫如血压控制不佳，主要是由术中脊髓缺血引起的。保证足够的灌注压力和流量，冷却脊髓，判断第6 10肋间动脉段脊髓供血侧支循环是否充分，可以预防截瘫。左侧膈神经损伤应采用深低温停循环术治疗特大型动脉瘤：瘤体与组织粘连，可切除瘤体，或电凝止血后易出血；可应用胸部感染如抑肽酶、纤维蛋白原和立止血；不应保留动脉瘤壁内膜层的脑损伤；应全面开展脑保护性代谢紊乱综合征；应监测血糖、电解质和血脂，并进行入院评估。疼痛是严重和无法忍受的，表现出撕裂和切割的疼痛。与解剖部位有关：升主动脉夹层多为前胸区疼痛，降胸主动脉夹层多为肩胛骨和背部疼痛，腹主动脉夹层疼痛位于腰部

13、。入院评估，血压接收时血压正常或较高，但周末灌注不良的特征是面色苍白、尿量减少和四肢冰冷。当心包填塞、主动脉破裂(患者可能在几分钟内死亡)、主动脉瓣关闭不全和急性心力衰竭发生时，血压会下降。入院评估时，外周脉搏相应部位的脉搏减弱或消失，提示无名动脉或右锁骨下动脉阻塞，表现为右上肢脉搏减弱，左上肢动脉脉搏减弱，股动脉或髋动脉脉搏受阻，单侧股动脉脉搏减弱给予抗高血压药物，每半小时测一次血压，根据血压调整药物的速度，使收缩压保持在100120mmHg，平均血压保持在6075mmHg，指导患者绝对卧床，避免情绪激动，保持大便通畅。护理诊断，缺氧：与血液涡旋和真腔狭窄有关。入院后立即给予持续低流量吸氧。

14、血栓形成/栓塞：的风险与内膜损伤和血液紊乱有关。注意下肢动脉脉搏、血液循环、腹部症状和体征。焦虑和恐惧：与患者对疾病知识缺乏了解、疾病治疗复杂、发病突然无明显诱因、症状严重有关。向病人解释近年来医疗和外科手术的进展。护理和血压控制：防止主动脉进一步扩张和破裂。在急性期，为了准确控制血压和维持稳定的药物输入剂量。A:应建立一个中心静脉通路，最好是右颈内静脉，该通路不干扰手术区域，可保留到手术后。如有必要，监测中心静脉压。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测更准确、快捷，还可以减少长期袖带压力测量造成的皮肤损伤。B:同时进行心电图监测和血氧饱和度监测。每15分钟记录一次，稳定后每1小时记录一次。硝酸甘油

15、可用作扩张血管的抗高血压药物，从小剂量开始，用0.51克(千克分钟)的微型泵持续泵送。该药物见效快，作用时间短。如果降压效果不佳，可与30毫克/天的硝苯地平联合使用。硝普钠是一种强有力的血管扩张剂，用于治疗无法控制的恶性高血压。微型泵连续泵送110克(千克/分钟)，从小剂量开始。为保证药物的有效性，每6小时更换一次药液，换班完成。硝普钠的另一个作用是反射性心跳增强。心率控制在6070次/分钟。口服心得安或美托洛尔。同时，留置尿管，监测每小时的尿量，记录尿液的特性和颜色。当尿量高于0.5毫升/(千克小时)时，血压控制在尽可能低的水平(低于100毫克)。病情稳定后，应逐渐减少静脉给药，改为口服。持

16、续输入硝普钠超过72小时，应监测血中氰化物浓度，并观察恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。当收缩压控制在100毫克以下时，疼痛可以减轻。主动脉夹层造成的严重和难以忍受的疼痛也是刺激血压升高的一个因素。除抗高血压药外，还应肌肉注射吗啡10毫克(一种镇静剂和镇痛剂)，必要时重复46小时。对于简单的刺激和难以入睡，地西泮10毫克可以肌肉注射，以帮助病人采取一个舒适的位置，创造一个安静，清洁和新鲜的空气病房环境。根据病人的爱好，可以播放一些舒缓的音乐，增加家人的友谊，轻柔有节奏的按摩可以转移注意力，放松病人的情绪。护理、心理护理大多数主动脉夹层患者因突发严重的胸部、背部和肩部疼痛而急诊入院。他们常常有一种恐惧、无助和不可预测的未来感。然而，医护人员在入院后繁忙、认真和频繁的咨询以及不断增加的护理操作增加了患者的心理负担。根据每个病人的不同性格、个性特征、教育水平和理解能力，给予心理咨询和护理。当血压在药物作用下得到控制，疼痛得到缓解时，仍有必要安静地卧床23周，同时在床上进食和排尿。这时，焦虑和自卑很容易出现。我