外科休克3.ppt

1、第六章 外科休克,东 风 总 医 院 ICU 汤 彦 副主任医师,第一节 概 论,一.休克的定义及分类,1、定义 SHOCK 由多种病因引起，最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征,2.分类,1）病因分类 低血容量性休克（失血性、创伤性、烧伤性）； 感染性休克； 心源性休克； 神经性休克； 过敏性休克,2.分类,2）始动环节分类 低血容量休克、心源性休克、血管性休克 3）血流动力学分类 低排高阻型休克、高排低阻型休克,二.病理生理,（一）微循环改变 1.微循环收缩期 （休克早期、休克期、缺血缺氧期） 有效循环量锐减、主动脉弓及颈动脉窦压力感

2、受器兴奋、儿茶酚胺分泌增加、血管收缩、毛细血管血容量减少,正常微循环,休克代偿期微循环缺血性缺氧,（一）微循环改变,2.微循环扩张期 （休克期、淤血缺氧期） 组织缺氧、无氧酵解增加、酸性产物聚集、微动脉及毛细血管前括约肌舒张、血液滞留微循环内,休克代偿期微循环缺血性缺氧,休克失代偿期微循环淤血性缺氧,（一）微循环改变,3.微循环衰竭期 （休克期） 内皮细胞受损、凝血系统激活、微血栓形成、细胞破坏、水解酶释放、器官功能不全或衰竭,休克失代偿期微循环淤血性缺氧,休克难治期微循环衰竭期 血流停滞或DIC形成,（二）代谢变化,1.丙酮酸、乳酸产生增加，出现代谢性酸中毒； 2.细胞钠泵功能失调，钠离子进

3、入细胞内、细胞肿胀、死亡； 3.蛋白质分解增加，血尿素氮、肌酐、尿酸升高；,（二）代谢变化,4.醛固酮分泌增加，体液潴留 5.胰高血糖素分泌增加、胰岛素分泌减少，促肾上腺皮质激素分泌增加，血糖升高 6.激肽、心肌抑制因子、前列腺素、内啡肽、细胞因子、一氧化氮产生增加,（三）内脏器官的继发性损害,1.肺：肺间质水肿、肺泡萎陷、局限性肺不张 2.肾：肾小球滤过滤，水钠重吸收；尿量，肾皮质肾小管缺血坏死 3.心：冠状动脉血流减少，心肌损害；血栓形成引起局灶性心肌坏死,（三）内脏器官的继发性损害,4.脑 脑灌注压、血流量下降导致脑缺氧，继发脑水肿和颅内高压 5.胃肠道 严重缺血缺氧，正常上皮细胞屏障功

4、能受损，肠道内细菌或毒素移位，促发MODS 6.肝 受损导致解毒和代谢能力下降，引内毒素血症,三.临床表现,依发病过程分为： 休克代偿期、休克抑制期 1.休克代偿期 精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉细弱、心率增快、过度换气、血压正常或稍高、舒张压升高、脉压缩小、尿正常或减少,三.临床表现,2.休克抑制期（中度、重度休克） 1）中度休克：神志淡漠、反应迟钝、口唇及四肢发绀、皮肤紫绀、花斑、脉细速、进行性血压下降、脉压进一步缩小、少尿或无尿,三.临床表现,2）重度休克：神志不清、昏迷、血压测不出或脉压小于1.33Kpa、四肢湿冷、脉摸不清、无尿、皮肤淤斑或消化道出血、呼吸困难、PaO26

5、0mmHg、器官功能衰竭,四.诊断,1、病史：严重损伤、大出血、重度感染及过敏 2、临床表现：出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少疑有休克； 神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、SBp降至90mmHg以下、尿少进入休克抑制期,五.休克的监测,（一）一般监测 1.精神状态 4.脉搏 2.肢体温度、色泽 5.尿量 3.血压,（一）一般监测 1.精神状态 神志清楚、对外界刺激正常 反应 2.肢体温度、色泽 四肢温暖、皮肤干燥、指压试验阴性 3.血压 血压回升、脉压增大,（一）一般监测,4.脉搏 脉率恢复肢体温暖 休克指数=脉率/收缩压（mmHg） 0.5无休克 1-1.5有休克 5.尿量 维持在

6、30ml/h以上，休克纠正,（二）特殊监测,1.中心静脉压 central venous pressure CVP 反映全身血容量及心功能 代表右心房或胸腔段腔静脉内压力 CVP5cmH2O 血容量不足 CVP15cmH2O 心功能不全、静脉血管床过度收缩 或肺循环阻力增高 CVP20cmH2O 存在充血性心力衰竭 （正常值510cmH2O）,（二）特殊监测,2.肺毛细血管楔压 pulmonary capilliary wege pressure PCWP 正常值 6-15mmHg 反映肺静脉、左心房、左心室压 PCWP低于正常值反映血容量不足； PCWP增高见于肺循环阻力增高,（二）特殊监测

7、,3.心排出量（cardiac output CO）和 心脏指数（cardiac index CI） CO正常值4-6L/min； CI正常值2.5-3.5L/min.m2 4.动脉血气分析 PaO2 75-100mmHg；PaCO2 35-45mmHg PH正常值7.35-7.45,（二）特殊监测,5.肺分流（QS/QT） 正常值 3%-5% 休克时QS/QT可达12%-15%，大于30%-35%提示肺不张 6.生理死腔/潮气量（VD/VT） 正常 0.3 大于0.4提示生理死腔增加 7.动脉血乳酸盐测定 正常值1-1.5mmol/L,（二）特殊监测,8.DIC的检测 血小板低于8万；凝血酶

8、原时间比对照延长3秒以上；纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性降低；3P试验阳性； 血涂片中破碎RBC超过2% 9.胃肠粘膜内PH值监测 正常7.35-7.45,六.治疗,（一）一般紧急治疗 1. 尽快控制各种活动性大出血 2. 保持呼吸道通畅 3. 保持病人安静、避免过多搬动 4. 维持适当体位,（一）一般紧急治疗,5. 保暖、吸氧 6. 迅速开放静脉通路，放置中心静脉导管监测CVP 7. 留置导尿管、监测每小时尿量 8. 测Bp、P、R、SaO2每15min一次，病情稳定后每半小时一次,六.治疗,（二）补充血容量 1. 扩容是治疗休克的根本措施 2. 扩容量= 已丧失血容量+扩大的毛细血管床

9、量 3. 选用晶体、胶体 4. 输液量的多少依据CVP、PCWP或BP的监测值调节,六.治疗,（三）积极处理原发病 （四）纠正酸碱平衡失调 （五）血管活性药物的应用 原则：在补充血容量的基础上，依据休克的不同类型、不同发展阶段、不同表现，合理选用心血管活性药物,（五）血管活性药物的应用,1. 血管收缩剂：提高血管张力、升高血压 适应症：1）血压过低不能立即补液时； 2）过敏性休克、神经源性休克； 3）高排低阻型感染性休克 药物：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、 多巴酚丁胺、异丙基肾上腺素,（五）血管活性药物的应用,2.血管扩张剂：解除血管痉挛、改善微循环 适应症：无血容量减少、CVP超过正常，休

10、克未改善并有交感神经过度兴奋表现 禁忌症：血容量不足、电解质紊乱、酸碱平衡失调、呼吸功能不全尚未纠正 药物：-受体阻滞剂（酚妥拉明、酚苄明）、抗胆碱能药（654-2）、硝普钠,（五）血管活性药物的应用,3.强心药：适于心源性休克或PCWP、CVP增高、心功能不全者 药物：多巴酚丁胺、西地兰、氨力侬 （六）治疗DIC改善微循环 （七）皮质类固醇和其他药物 （八）并发症处理,第二节 低血容量性休克,（Hypovolemic shock）,病 因,大量出血或体液丧失、或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起 主要表现 低血压 外周血管收缩、血管阻力、心率加快 组织器官功能不全和病变,一. 失血性

11、休克,（hemorrhagic shock）,一.病因,大血管破裂、腹部脏器破裂、胃十二指肠出血、门静脉高压症致食管、胃底曲张静脉破裂出血 失血量超过全身总血量的20%，出现休克 二.治疗 （一）补充血容量 （二）处理原发病、制止出血,中心静脉压与补液关系,补液试验： 等渗盐水250ml，510分钟内静脉注入 血压回升而中心静脉压不变，提示血容量不足 血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全,二. 损伤性休克,（traumatic shock）,一.病因,严重外伤或大手术 二.治疗 补充血容量； 损伤的处理； 抗生素的应用避免继发感染,第三节 感染性休克,（Septic shoc

12、k）,一.概述,继发于释放内毒素的G-杆菌为主的感染（急性腹膜炎、胆道感染、绞榨性肠梗阻、泌尿系感染） “内毒素性休克”,一.概述,机制：1）内毒素与体内补体、抗体或其他成分结合，刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞 2）内毒素促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体等炎性介质释放全身炎症反应 导致微循环障碍、代谢紊乱、器官功能不全,全身炎症反应综合征（SIRS）,Systemic inflammatory response syndrome 体温38或36 心率90次/分 呼吸急促20次/分或过度通气， PaCO24.3KPa（35mmHg） 白细胞12109/L或4109/L或未成熟白细胞1

13、0%,二.感染性休克分类,依血流动力学分类： 高动力型、低动力型 1）高动力型（暖休克）：外周血管扩张、阻力降低、心输出量正常或增高 2）低动力型（冷休克）：外周血管阻力增加、心输出量降低,三. 治疗原则,原则： 1）休克未纠正前，着重治疗休克、同时治疗感染 2）休克纠正后，着重治疗感染,三. 治疗措施,1）补充血容量：平衡盐溶液为主，适当胶体、血浆、全血 2）控制感染 3）纠正酸碱失衡 4）心血管药物的应用 5）皮质激素治疗 6）其他：营养支持，DIC、器官功能不全处理,思考题：,1. 休克的基本病理变化； 2. 休克的分类； 3. 低血容量性休克的诊断和治疗,思考题：,患者，男性，35岁，

14、因车祸后诉颈痛、腹痛、左下肢疼痛。体检：神志清楚，血压85/40mmHg，脉搏122次/分，呼吸18次/分，面色苍白，四肢湿冷，心肺Q，腹肌紧张，压痛反跳痛明显，移动性浊音（+），上肢活动自如，左下肢红肿，有畸形，有骨擦音 1.试述诊断及诊断依据 2.试述治疗方案,诊断-创伤性休克,依据： 1）明确的创伤史，车祸； 2）休克的临床表现:低血压、脉搏加快、面色苍白、四肢湿冷； 3）创伤的临床表现:颈痛、腹肌紧张、压痛及反跳痛、移动性浊音（+）、左下肢红肿、畸形、骨擦音,治 疗：,1）迅速建立两条静脉通道； 2）保持呼吸道通畅； 3）立即制止活动性外出血； 4）抗休克治疗-中度休克 快速输入平衡盐溶液或生理盐水，血压不能维持、红细胞压积继续降低，输血、紧急手术止血；,治 疗：,5）检查明确颈部、腹部、下肢损伤情况，骨折部位固定、制动；处理、包扎创伤部位； 6）诊断明确后，疼痛剧烈可给予止痛； 7）纠正酸碱平衡失调； 8）根据情况选择心血管活性药物,思考题：,患者，男，60岁，畏寒发烧伴右上腹疼痛半天，伴恶心呕吐。体检：血压80/50mmHg，体温39.8，脉搏135次/分，神志模糊，面色苍白，皮肤