冠脉造影流程操作[1]

1、冠脉造影流程,导管室的布局,手术台,三联三通,机头正位,正头位：正位+头位= AP+CRA,左肩位：左前斜+头位= LAO+CRA,蜘蛛位：左前斜+足位=LAO+CAU,正足位：正位+足位=AP+CAU,肝位：右前斜+足位=RAO+CAU,右肩位：右前斜+头位=RAO+CRA,左冠体位,造影时一般首先选择左冠状动脉。 左冠造影我们一般选择6个固定体位，根据不同情况会进行小的调整。 当正位导管到位后，体位顺序：正足位右足位（肝位）右肩位头位左肩位蜘蛛位。,右冠体位,左侧斜位45：这个体位即是右冠插管体位，亦是造影体位，此体位可以充分显示右冠头、体部，是观察右冠的最重要体位。 头位：基本上这两个体

2、位就可以将右冠展示清楚了。,右冠 ：左侧斜位45,泰尔茂穿刺鞘管套装,标准穿刺套装（导丝未显示）,桡动脉穿刺,穿刺点的选择：一般选择在搏动点最清楚，最强处，也就是右手腕横纹下1cm左右，.也就是大概第二腕横纹处进行穿刺。因为此处没有大的静脉，所以没有误穿静脉的担心，只要穿刺针有回血，肯定是进动脉了，而此处的迂曲畸形也很少，进导丝一般不会有阻力。若是此处穿刺未成功，可以向近心端移动1cm左右，再进行穿刺。,桡动脉穿刺,用三指定位法，以食指为搏动最强点为穿刺点和麻醉点，中指及无名指标记动脉大体走向，针刺进皮肤后就要沿此走向进针。 进行表皮浸润麻醉。麻药量不要太大，1ml左右即可，尽量使针头与皮肤平

3、行进针，免得皮丘太大影响穿刺时搏动感变弱或搏动弥散，导致进针偏移。 老年人血管硬化严重，妇女血管很细，此时会出现血管滑动，所以，进针时要用手指轻轻按压血管，以固定动脉，但不要用力按压，有时会反而感觉不到搏动，而导致穿刺失败。 穿刺成功后可补充少量麻药，以避免出现桡动脉痉挛，沿导丝方向穿刺点后25mm内补充1ml即可，不用太多。,右上肢摆位,消毒,桡动脉穿刺：麻醉,桡动脉穿刺：进针,麻醉完成后，关键的是进针了，进针角度一般与皮肤呈3045角。 若是血管粗而表浅，则穿刺角度大些亦可 若是血管细，搏动感不明显，则穿刺角度略小。 进针点可选择麻醉的进针点。 进针前需认真的感觉好，再进针。进针点不怕选择

4、的时间长，就怕选择错，记住一针见血。 感觉动脉搏动最强点，用指腹来感觉，指腹的中点，即穿刺点。穿刺时针进入皮肤下后，可以摸一摸，感觉下针尖走向和动脉搏动最强点的位置关系，来调整进针后的走向。,桡动脉穿刺：进针,桡动脉穿刺成功：见回血,拔出针芯,右手持导丝，左手缓慢退针,见动脉喷血后迅速置入导丝,一般导丝体外剩余510cm左右后破皮刀破皮，以便鞘管送入,送入鞘管，导丝尾端必须露出鞘管尾端,送入后连同导丝一起拔出针芯,造影开始,置入鞘管成功后，注射硝酸甘油+肝素。 至此，穿刺成功，可以进行正式的造影了。 将造影导管头端塞入鞘管头，透视下送入导丝，当进入锁骨下动脉时，如下图 。,造影开始,嘱病人深吸

5、气并憋住，一般导丝可顺利进入升主动脉，下降至窦底，使导丝盘成L型时，如下图,然后导管跟进，固定导丝，进入窦底，导管进入，如图,造影开始,可回撤导丝，切记，导丝撤入导管前缓慢后撤，进入导管后可快速后撤，直至撤出体外。 然后可以放脚不用踩线啦。 连接三联三通，回抽见血（避免进入气泡！切记！）。 正式开始造影。,左冠造影,为什么一般先进行左冠造影？因为一般多功能造影导管进入窦底后，根据导管铸型，其自然指向左侧。 此时注意不要送入导丝过深，否则易进入左室，如果进入左室，心电监护会显示连串的室性早搏，不要紧张，马上回撤导丝后即可。 以正位轻柔旋转导管，每次旋转15左右，因为扭送力及扭送延迟的关系，看到导

6、管头旋转后才可继续旋转，切忌粗暴旋转，大角度旋转。,左冠造影,一般左冠开口位置在大概此位置，小冒烟一般可以看到左冠开口，然后轻轻外提或内送导管，使之与开口水平，然后轻柔旋转导管，一般会有一个弹入动作，表示已经进入左冠，小冒烟的目的一个是寻找左冠开口位置，另一个就是观察开口大体情况，如开口即有狭窄，那造影时就一定万分谨慎，避免损伤开口而造成严重后果 。,左冠造影,进入左冠后，第一件事：测压！原因是避免嵌顿，而使左冠无血流。此时，助手已经摇床到位。 这时即可注入造影剂，注入时手脚配合，先踩线-出现图像后，缓慢注入-迅速注入-停止注入-造影剂排空-停止踩线。 缓慢和迅速注入的原因是避免一下子快速注入

7、造成的血管内皮损伤和因为反弹力的原因使导管脱出。一般23个心动过周期即可。,左冠造影,此过程不要看手上的三联三通，不要看用了多少造影剂。眼睛盯着屏幕，手不要乱动，固定好导管。 观察病人的心电监护及压力，观察病人造影图像，牢记那个体位观察病变清楚。 一个体位完成后，助手会摇床，此时你可以测压同时抽一些造影剂，当你做完抽取造影剂，一般助手已经将下一个体位摆好。 当左冠六个标准体位完成后，透视下轻轻回撤导管，使之脱离左冠口，此时助手调整左前斜45，继续进行右冠造影。,右冠造影,右冠造影的难度较之左冠更大。 回撤导管，离开左冠开口，旋转导管，一般为顺时针，使导管L型头面向屏幕(使L成I)送入导管至窦底

8、，一般在窦底后会自动回呈L型，此时顺时针旋转导管，使之旋转为I状时，如图,右冠造影,同时进行轻微旋转及外提动作，此时一般会有一个弹入动作，表示进入右冠了。再次轻微小冒烟，目的是判断是否出现超选，是否进入窦房结支，一旦在窦房结支造影，病人很可能出现室颤。,右冠造影,进入右冠后，首先测压。 透视下移床到位后：踩线-缓推造影剂-快推造影剂-造影剂排空-停止踩线。 然后测压，抽取造影剂，此时助手会移床至右冠第二个体位：头位，透视后移床到位，踩线-缓推-快推造影剂-造影剂排空-停止踩线，观察冠脉病变。 如造影完成，不进行支架治疗，透视下轻提导管，使之脱离右冠口，轻柔抽出导管至体外。 导管体内操作基本结束。,造影结束后工作,压迫器压手：我们使用的是泰尔茂气囊式压迫器。这种压迫器简单方便，它有一个气囊式绑手器及推气针管组成，绿色透明装正面上有一绿点，根据我们体验，此绿点在穿刺点一下5mm左右压迫效果最好。先将鞘管退出约510cm，绿点对准穿刺点下约5mm缠绕上。,注气：注射器抽取1314ml气体推入，马上拔下注射器（避免将气体又压回注射器）,撤管：嘱病人缓慢