2015临床执业(助理)妇产科(第四讲)

1、二、受精卵的发育、输送与着床,受精后3天：16个细胞的桑葚胚（早期囊胚）,受精后4天：早期囊胚进入宫腔,受精后6-7天：着床,受精后56天：透明带消失，发育为晚期囊胚,上讲内容回顾：,着床的过程和条件（掌握）：受精卵着床需经过定位、黏附和穿透3个阶段。着床必须具备的条件：透明带消失；囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合；孕妇体内有足量的孕酮；子宫出现允许受精卵着床的窗口期。,2.胎盘功能（1）气体交换（2）营养物质供应（3）排出胎儿代谢产物（4）防御功能,（5）合成功能,1）人绒毛膜促性腺激素（hCG） 2）人胎盘生乳素 3）雌激素 4）孕激素 5）催产素酶、碱

2、性磷酸酶,甾体激素 （胆固醇为原料）,中晚期妊娠的诊断【病史与症状】有早期妊娠经过，感到腹部逐渐增大、自觉胎动。【检查与体征】1.子宫增大2.胎动3.胎体4.胎心音,1.子宫增大根据手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，可以估计胎儿大小及孕周。,孕期监护与孕期保健,孕妇监护与管理,骨盆测量,胎儿监护,胎儿电子监护,贯彻预防为主，及早发现高危妊娠，保障孕妇及胎儿健康和安全分娩的必要措施。,产科合理用药,骨盆测量,围生期是指产前、产时和产后的一段时期，经历妊娠期、分娩期和产褥期3阶段。围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重1000g或身长35cm）至产后1周 。,【产前检查的时间】首次产检的时候应在6-8周

3、。 妊娠20周期进行产前系列检查；妊娠2036周期间：每4周检查一次；自妊娠37周起：每周检查一次；（即：20、24、28、32、36、37、38、39、40周共做产前检查911次）高危孕妇酌情增加产前检查次数。,首次产前检查,查,【推算预产期】 EDC（月）=LMP（月）3（或+9） EDC（日）=LMP（日）7 实际预产期与推算预产期可相差12周。,末次月经第一日是2008年6月14日，推算预产期应是2009年 A.3月21日 B.3月22日 C.3月20日 D.3月23日 E.3月24日 【答案】A,【腹部检查】视：腹形及大小、有无手术瘢痕、妊娠纹、水肿等；触：宫高、腹围、胎动、胎位四步

4、触诊法；听：胎心；,四步触诊法,胎心与胎位,易考部分 听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。头在上就在脐上听，头在下就在脐下听下；左就左边听，右就右边听。 枕先露时，胎心在脐右（左）下方； 臀先露时，胎心在脐右（左）上方； 肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。,【骨盆测量】 骨 盆,骨盆入口平面 中骨盆平面骨 盆出口平面,骶耻外径 对角径,坐骨棘间径（中骨盆横径） 坐骨切迹宽度,坐骨结节间径（出口横径） 出口后矢状径 耻骨弓角度,【骨盆测量】,骨盆外测量： 髂棘间径 髂脊间径 骶耻外径 坐骨结节间径（出口横径） 出口后矢状径 耻骨弓角度 骨盆内测量： 对角径 坐骨棘间径（中骨盆横

5、径） 坐骨切迹宽度,初产妇，26岁，妊娠39周，估计胎儿体重3600g,坐骨结节间径7cm，出口后矢状径6.5cm，正确的处理措施应为 A.产钳术 B.剖宫产术 C.等待自然分娩 D.静脉滴注缩宫素 E.会阴切开分娩 【答案】B,初产妇，26岁，临产6小时胎头未进入骨盆入口，此时测量骨盆最有价值的径线为 A.对角径 B.出口横径 C.坐骨棘间径 D.出口后矢状径 E.骶耻外径 【答案】E,30岁初产妇，妊娠40周，宫缩规律，枕左前位，胎心率正常，肛查宫口开大2cm，胎头未衔接，符合本产妇实际情况的骨盆测量数值应是 A.骶耻外径17cm B.髂棘间径24cm C.髂嵴间径27cm D.坐骨棘间径

6、10cm E.坐骨结节间径8.5cm 【答案】A,孕妇管理重点是加强对高危孕妇的筛查、监护和管理，提高“三率”、降低“三率”。高危妊娠管理的“三率”高危妊娠检出率、高危妊娠随访率、高危妊娠住院分娩率；降低“三率”孕产妇死亡率、围产儿死亡率、病残儿出生率。,孕妇管理我国已经广泛应用了孕产妇系统保健手册，实行了孕产妇系统保健的三级管理：市、区、街道或市、县、基层卫生院（乡）。从确定早孕开始建立“孕产妇系统保健手册”，将每次产前检查结果、分娩情况以及产后访视情况认真记录在手册上。高危孕妇酌情增加产前检查次数，建立档案。,高危妊娠进行筛查、监护和管理高危孕妇应于妊娠3234周开始评估胎儿健康状况。合并

7、严重并发症孕妇应于妊娠2628周开始监测。,女，34岁，孕24周，自觉无力，面色略苍白。实验室检查：Hb80g/L，RBC2.81012/L。该孕妇应开始进行胎儿健康状况监测的时间为 A.孕2024周 B.孕3638周 C.孕4042周 D.孕2628周 E.孕3234周 【答案】D,一、胎儿宫内监护二、胎儿成熟度检查三、胎盘功能检查,胎儿监护,一、胎儿宫内监护（一）妊娠早期：（1）行妇科检查，确定子宫大小及是否与妊娠周数相符（2）必要时行B型超声检查 B超（最早在妊娠第5周见到妊娠囊 ） 多普勒（最早在妊娠第6周能探测到胎心音 ）,（二）妊娠中、晚期：借助手测宫底高度或尺测子 宫长度和腹围，

8、判断胎儿大小及是 否与孕周相符；B超：胎头双顶径值从妊娠22周起每周增加0.22cm；孕妇自数胎动，简单可靠！ 胎动计数：胎动计数30次/12小时为正常。10次/12小时提示胎儿缺氧。 监测胎心率。胎儿电子监测（必考内容）,【胎儿电子监测】,（一）监测胎心率 胎心率基线 胎心率一过性变化 （二）预测胎儿宫内储备能力 无应激试验 缩宫素激惹试验,报名电话： 报名QQ：237221419,胎心率基线,胎心率一过性变化,【胎儿电子监测】 监测胎心率,胎心率(FHR)基线：指在无胎动和无宫缩影响时10分钟胎心率的平均值。 心搏次数： 正常 110160次/分 异常160次分为心动过速 110次分为心动

9、过缓 基线变异： 正常胎心率基线摆动，有小的周期性波动； 6次/分 异常胎心率基线变平即变异消失，提示胎儿储备能力丧失。5次/分,【胎儿电子监测】 监测胎心率,一过性胎心率变化：受胎动、宫缩等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危的重要指标。 加速：是指宫缩时暂时性胎心率增快15次分 ， 持续时间15秒，是胎儿良好的表现。 减速：是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种。,早期减速：是宫缩时胎头受压的表现，见于第一产程末。 变异减速：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经的表现。 晚期减速：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。,早期减速：宫缩时胎头受压的表现，见于第一产程末

10、。,变异减速：是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经的表现。,晚期减速：是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。,【12题共用备选答案】 A.胎儿状况良好 B.宫缩时胎头受压 C.胎儿受镇静药物影响 D.宫缩时脐带受压兴奋迷走神经 E.胎儿缺氧 1.胎心减速出现在宫缩高峰后，下降慢，持续时间长。恢复慢，提示 【答案】E 2.胎心减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大，恢复也迅速，提示 【答案】D,【胎儿电子监测】预测胎儿宫内储备能力,无应激实验（NST）：连续监护20分钟胎心率。 正常：至少有3次以上胎动伴有胎心率加速15次/分，持续时间15秒为正常称反应型，一周后再复查。 异常：少于正常情况称无反应型 。

11、 若胎儿在睡眠中，可延长监测时间为40分钟或催醒胎儿。 本试验方法简单、安全，可在门诊进行，可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。,【胎儿电子监测】预测胎儿宫内储备能力,缩宫素激惹实验（OCT）：缩宫素诱导宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。 阴性： 胎心率基线有变异；胎动后胎心率增快； 无晚期减速和变异减速。 阳性：胎心率基线变异减少；胎动后无胎心率增快。 多次宫缩后连续反复出现晚期减速；,胎儿电子监测,以下哪项提示胎儿缺氧 A.加速 B.NST反应型 C.早期减速 D.OCT阴性 E.晚期减速 【答案】E,初产妇，24岁，妊娠39周临床，产程进展顺利，枕左前位，S=0，胎心监护突然出现变异减

12、速，胎心70次/分且持续50秒，本例胎心减慢最可能的原因是 A.胎盘早剥 B.脐带受压 C.胎头受压 D.胎盘功能减退 E.慢性胎儿窘迫 【答案】B,提示胎儿缺氧 胎心率160次/分或 110次/分； 胎心率基线（FHR）变异5次/分； 晚期减速； NST无反应、OCT（CST）阳性；,1.正确推算妊娠周数。2.尺测耻上子宫长度及腹围，以估算胎儿大小。3.B型超声检查测得胎头双顶径值8.5cm，提示胎儿已成熟；观察胎盘成熟度，根据绒毛膜板、基底板、胎盘光点加以判定。,二、胎儿成熟度检查,4.经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行下列项目检测。羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：该值2，提示胎肺成熟羊水泡

13、沫试验或振荡试验：液面有完整泡沫环提示胎肺成熟羊水肌酐值：该值176.8mol/L，提示胎儿肾成熟羊水胆红素类物质：0.02，提示胎儿肝成熟羊水淀粉酶值：450U/L，提示胎儿唾液腺成熟羊水含脂肪细胞出现率：20%，提示胎儿皮肤成熟,1.胎动2.测定孕妇尿中雌三醇3.测定孕妇血清游离雌三醇值4.测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值5.测定孕妇血清妊娠特异性D糖蛋白6.缩宫素激惹试验（OCT）7.阴道脱落细胞检查8.B型超声,三、胎盘功能检查,1.胎动是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。30次/12h为正常，10次/12h提示胎儿缺氧。,2.测定孕妇尿中雌三醇正常值15mg/24h尿。若于妊娠晚期连

14、续多次测得雌三醇值 10mg/24h尿，表示胎盘功能低下。也可用孕妇随意尿测得雌激素/肌酐（E/C）比值，以估计胎儿胎盘单位功能，E/C比值15为正常，1015为警戒值，10为危险。 3.测定孕妇血清游离雌三醇值40nmol/L 若低于此值，表示胎儿胎盘单位功能低下。,4.测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值若妊娠足月4mg/L或突然降低50%，提示胎盘功能低下。5.测定孕妇血清妊娠特异性D糖蛋白若该值妊娠足月170mg/L，提示胎盘功能低下。6.缩宫素激惹试验（OCT） 无应激试验OCT阳性提示胎盘功能减退。,属于胎盘功能检查的是 A.测定孕妇尿雌二醇值 B.测定孕妇血清游离雌三醇值 C.测定

15、孕妇尿胎盘生乳素值 D.测定孕妇尿催产素酶值 E.以上都不是 【答案】B,一、药物对胎儿的影响二、孕期用药的基本原则,孕期用药,一、药物对胎儿的影响1.着床前期：影响不大2. 着床后至12周左右：是药物的致畸期，药物毒性作用出现越早，发生畸形越严重。3.妊娠12周以后直至分娩：药物致畸作用明显减弱，但对尚未分化完全的器官，如生殖系统、神经系统可产生影响。,二、孕期用药的基本原则1.尽量用一种药物治疗，避免联合用药治疗。2.尽量用疗效肯定的药治疗，避免用对胎儿可能有不良影响的新药治疗。3.尽量用小剂量药物治疗，避免用大剂量药物治疗。4.若病情需要，在妊娠早期确实 需要应用对胚胎、胎儿有害的、可能

16、 致畸的药物，应该先终止妊娠再用药。,用少不用多 用老不用新 用小不用大 不得不用先流产,美国食品和药物管理局根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况，将药物分为A、B、C、D、X 5个级别。A级：无致畸性。如适量维生素。B级：未证明有害，观察下使用。如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等。C级：动物实验证明有害，权衡利弊谨慎使用。如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等。D级：有足够证据证明有害，只有在孕妇有生命威胁而无其他药物时可用。如硫酸链霉素、盐酸四环素等。X级：妊娠期间禁止使用。如甲氨蝶呤、己（j）烯雌酚等。 在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物好。,诊断胎儿遗传性疾病，准确性较差的产前诊断技术是 A.孕妇

17、血提取胎儿细胞 B.羊水穿刺 C.胎儿镜下活检 D.经皮脐血穿刺技术 E.绒毛穿刺取样 【答案】A,【12题共用备选答案】 A.卵磷脂/鞘磷脂比值 B.淀粉酶值 C.胆红素类物质 D.含脂肪细胞出现率 E.肌酐值 1.反映胎儿肺成熟度的是 【答案】A 2.反映胎儿肾成熟度的是 【答案】E,确定胎儿安危最简便而准确的方法是： A.催产素激惹试验 B.胎动计数 C.尿雌三醇测定 D.胎儿电子监护 E.羊膜镜检查 【答案】B,过期妊娠，B型超声提示羊水过少，胎儿电子监护时可能出现： A.早期减速 B.晚期减速 C.变异减速 D.基线胎心率有变异 E.周期性胎心率加速 【答案】B,停经3个月，子宫大于

18、孕月，鉴别正常妊娠、多胎、异常的最好方法是 A.腹部X线摄片 B.超声多普勒检查 C.B超检查 D.胎儿心电图检查 E.羊水甲胎蛋白测定 【答案】C,正常分娩,妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。 妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产； 妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产； 妊娠满42周及以后分娩称过期产。,【影响分娩的因素】,产力 产道 胎儿 精神心理因素,一、 产 力,（一）子宫收缩力（主要产力） 1.节律性 2.对称性 3.极性 4.缩复作用,（二）腹肌及膈肌的收缩力 （是第二、三产程娩出胎儿的重要辅助力量） （三）肛提肌的收缩力 （协助胎头

19、在骨盆腔内旋转、仰伸；协助胎儿、胎盘的娩出）,二、 产 道,（一）骨产道 1、入口平面： 入口前后径小则影响胎头入盆； 2、中骨盆平面： 坐骨棘间径（中骨盆横径）小则影响胎头内旋转,3、出口平面： 若：出口横径+后失状径15cm，则一般大小的胎头可经阴道分娩 4、骨盆轴、骨盆倾斜度 60影响衔接和分娩。,（二） 软 产 道,由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。,子宫下段,宫颈,阴道,1.子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部伸展形成。妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达710cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。,2.生理性缩复环由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。,3.宫颈的变化宫颈管的消失+宫口的扩张临产前的宫颈管长23cm，初产妇较经产妇稍长。初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。,4.盆底肌、阴道及会阴的变化薄！破膜后胎先露下降直接压迫骨盆底，阴道黏膜皱襞展平使腔