抗菌药物的合理使用(讲座课程)2009

1、郑州的早晨,抗菌药物的合理使用,郑州人民医院急诊科,抗菌药物选用的原则,安全,有效,经济,基本概念 抗菌药物的分类 临床使用中的问题 应用策略 联合用药 细菌耐药性 预防用药 药案分析,抗菌药物的分类（一）, -内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 四环素类 林可霉素和克林霉素类 多肽类抗生素,青霉素类 头孢菌素类 非典型内酰胺类,抗菌药物的分类（二）,氯霉素类 抗真菌素 抗病毒类 磺胺类 氟喹诺酮类 其它：甲硝唑和替硝唑；磷霉素,青霉素类抗生素 青霉素（Penicillin G） 优点：杀菌活性强、全身分布良好、毒性低、价格低廉、使用方便等； 缺点：不耐酸、不耐碱、不耐青霉素酶、抗菌谱窄和容易引

2、起过敏反应等。临床使用时应严格适应症，防止滥用，使用前要询问病史、做好皮试。 青霉素主要作用于革兰阳性菌、革兰阴性球菌、嗜血杆菌属以及各种致病螺旋体等。,青霉素的过敏反应与其高分子杂质有关，应当配置后即用，不得久置。,半合成青霉素 1.耐酸青霉素：青霉素V、非奈西林等，特点：是耐酸、不耐酶，口服吸收良好，可用于轻度的感染。 2.耐酶青霉素：甲氧西林、萘夫西林、异恶唑青霉素类等，主要用于耐青霉素的金葡菌感染，对严重的金葡菌感染宜静脉给药。异恶唑青霉素类常用品种有：苯唑西林(oxacillin,新青霉素)，氯唑西林(cloxacillin),双氯西林(dicloxacillin)与氟氯西林(flu

3、cloxacillin)。 3.广谱青霉素：对革兰阳性及阴性菌都有杀菌作用，耐酸、不耐酶。主要品种有：氨苄青霉素(ampicillin)；阿莫西林(amoxycillin)： 4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素：羧苄西林（Carbenicillin）；磺苄西林(Sulbenicillin)：苯咪唑类青霉素；替卡西林(ticarcillin)。,头孢菌素的特点及主要品种 头孢菌素类抗生素(cephlosporins)是一类半合成抗生素，是由头孢菌素的母核7-氨基头孢烷酸(7-ACA)接上不同侧链而制成。 本类抗生素具有抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素低等特点。 根据其抗菌谱

4、、对内酰胺酶的稳定性和对革兰阴性杆菌的抗菌活性的不同，目前将头孢菌素类分为四代。,第一代头孢菌素的特点： (1)对革兰阳性菌的抗菌作用较第二、第三代强，对革兰阴性菌的作用较差； (2)对青霉素酶稳定，但仍可为革兰阴性菌的内酰胺酶所水解； (3)对肾脏有一定毒性，难于透过血脑屏障； (4)主要用于耐药金葡菌感染、敏感的革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌感染。 主要品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄（阿莫西林）等。,第二代头孢菌素的特点： (1)抗菌谱较第一代广，对革兰阳性菌作用与第一代头孢菌素相仿或略差，对多数革兰阴性菌作用明显增强，对部分厌氧菌有效，但对铜绿假单胞菌无效； (2)对多数内酰胺酶稳

5、定； (3)对肾脏的毒性比第一代低，能透过血脑屏障； 用于治疗大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、变形杆菌等敏感菌引起的感染。 主要品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安等。,第三代头孢菌素的特点： (1)对内酰胺酶更加稳定，抗生谱更广，但对革兰阳性菌的抗菌活性不如一、二代头孢菌素，对革兰氏阴性杆菌包括肠杆菌属和铜绿假单胞菌及厌氧菌均有较强的作用； (2)血浆半衰期长、体内分布广、组织穿透力强； (3)安全、低毒，但是，拉氧头孢、头孢哌酮可发生凝血酶原缺乏性出血，与酒精饮料同服，可发生双硫仑样反应，与氨基糖苷类抗生素合用时可使肾毒性增加。 常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶等。,第四代头孢

6、菌素的特点： (1)抗菌谱广、对革兰阴性、阳性菌和厌氧菌均有较强的抗菌活性，对金葡菌等革兰阳性球菌的活性明显增强； (2)对内酰胺酶尤其是超广谱质粒酶和染色体酶稳定； (3)毒副作用更低，对组织的穿透力更强，可透过血脑屏障； 临床常用的有头孢匹罗和头孢吡肟。,其它非典型内酰胺类抗生素有哪五类？ （一）头霉素类抗生素 头霉素在化学结构上与头孢菌素相仿，但其头孢母核的7位碳上有甲氧基，其抗菌谱与抗菌活性也与头孢菌素类似。因此，头霉素抗生素常与头孢菌素并列，且以头孢命名。 主要品种：1.头孢西丁(Cefoxitin)，2.头孢替坦（Cefotetan）3.头孢美唑,（二）碳青霉烯类抗生素 碳青霉烯为

7、一组新型内酰胺类抗生素，抗菌谱广，对革兰阳性和阴性菌、厌氧菌和需氧菌均有较强活性，对内酰胺酶稳定。 主要品种：亚胺培南、帕尼培南和美罗培南。临床上亚胺培南与等量的肾去氢酞酶抑制剂西司他丁(Cilastatin)合用可阻断亚胺培南在肾脏的代谢和增加泌尿道中原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性，能为人体良好耐受。,（三）单环内酰胺类抗生素 此类药物中第一个用于临床的是氨曲南(Aztreonam)，对革兰阴性菌作用强，对多种质粒介导和染色体介导的内酰胺酶稳定。 （四）氧头孢烯类抗生素 拉氧头孢(Moxalactam, Latamoxef)是第一个用于临床的氧头孢烯类抗生素，具有抗菌谱广，对革兰

8、阴性菌活性强、能耐受内酰胺酶、血药浓度维持较久等特点。临床应用时应注意其影响凝血机制导致出血的副作用。,（五）内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（Clavulanic Acid,棒酸）为广谱抗生素，对内酰胺酶有抑制作用，可使一些不耐酶的抗生素作用增强、抗生谱增广。 舒巴坦(Sulbactam,青霉烷)为半合成内酰胺酶抑制剂，与青霉素类、头孢菌素类合用能出现协同作用。 三唑巴坦(Tazobactam, TAZ)是舒巴坦的衍生物，为不可逆竞争性内酰胺酶抑制剂，其抑酶作用优于克拉维酸和舒巴坦，且对染色体介导的型酶也有抑制作用。,喹诺酮类的基本特点及代表药 一代：仅对肠杆菌科G-菌有效，细菌产生耐药性快且程度高

9、，抑菌和杀菌浓度值差异大，口服易吸收，排泄快，毒性大。代表药萘啶酸。 二代：本类对绿脓杆菌和G+菌增强了抗菌活性，改善了药动学特性，CNS的不良反应有所减少；用于尿路感染，也可用于肠道和其他局部感染，代表药吡哌酸。,三代：本品有高度抗菌活性和非常广的抗菌谱，除对G-杆菌包括绿脓杆菌有效外，对G+菌亦有效；细菌耐药性发生率较低，与各类抗生素之间无交叉耐药性，与老一代之间仅有部分交叉耐药性；适应症广，临床疗效明显优于以往的同类药物；毒性低，副作用减少。常用药：诺氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、氟罗沙星、培氟沙星等。 四代：增加了对G+菌的活性；增加了对厌氧菌的活性；毒性作用更低，与茶碱无相互

10、作用。常用药：莫西沙星、克林沙星、加替沙星。,24小时AUC（浓度时间曲线下面积）/MIC Cmax/MIC，810倍 防突变浓度(Mutant Prevention Concentration, MPC)。,喹诺酮类疗效相关的主要参数,突变选择窗,MPC,MIC,Cmax,时间,浓度,临床使用抗菌药物存在的问题,无指征的滥用 不适当的剂量 不适当的联合用药 不适当的预防应用 不适当给药途径 过早停药或不及时停药 出现耐药菌感染后未及时更改敏感抗菌药物 不重视病原学检查 忽视机体全身状况,选药应注意的问题,尽早确立病原学诊断 以循证医学的理论指导经验性治疗 确定合适的给药方案与疗程 注意药物的

11、不良反应 结合患者的生理、病理、免疫等状况 选择高效、价廉的抗菌药物 分析抗菌治疗失败的原因,抗菌药物的应用策略,阶梯疗法(stepdown therapy): 升阶梯疗法：在经验用药中，逐步提升临床应用抗生素的品位和档次，即在控制细菌性感染无效时，更换抗菌谱更广和（或）抗菌活力更强的抗菌药物。 降阶梯疗法(De-escalation Therapy） ：在经验用药中，主张首先将高品位、高档次的抗生素一次用到位，或高一级转换为低一级的用药方法称之。,序贯疗法(sequential therapy)： 广义的序贯疗法是指抗菌药物治疗严重感染时，起初采用静脉途径给药，待病情控制后转为口服抗菌药物的

12、一种给药方法。狭义的序贯疗法是指同一药物不同剂型间的转换。 转换疗法(switch therapy)： 同一级抗菌药物不同药物间的转换称之。,抗菌药物的联合应用,（根据不同的作用分类）,联合后结果,抗菌药物应用指征,临床诊断为感染性疾病 有微生物学的诊断结果 有全身或局部免疫功能低下，构成感染入侵的可能 有可能促使感染扩散和致病菌入侵的手术或操作,药案分析 例1： 患者，男，79岁，发热、咳嗽、咳黄痰，纳差，诊断COPD合并支气管肺炎。入院查体：T38，WBC10.0109/L，听诊肺部闻及干湿罗音；痰培养药敏：铜绿假单胞菌生长，对头孢它啶、庆大霉素、丁胺卡那霉素敏感，头孢曲松中敏。治疗经过：

13、除对症治疗外，抗菌药物采用头孢曲松2g，静滴，Bid7天，一周后改用头孢曲松钠2g，静滴，qd14天。,例2： 患者，女，38岁，发病两天。 诊断：急性上呼吸道感染。 用药：双黄连口服液、解热药、为预防感染给予头孢噻肟钠6g+生理盐水中静滴，每天1次，已用3天。 例3： 患者，女27岁，诊断：急性支气管炎。 用药：琥乙红霉素 375mg qid3d 阿莫西林 500mg Tid3d 小柴胡冲剂 1袋 Tid3d 泰诺片 2片 Tid3d,例4 患者，男，40岁，诊断：急性肾盂肾炎 用药：青霉素640万单位 氨苄西林4.0g 10%G.S. 500mL,静滴7d,例5 患者，男，30岁，诊断：急

14、性细菌性肺炎 用药：头孢氨苄片 250mg Bid3d 美可糖浆 10mL Tid3d 小柴胡冲剂 1袋 Tid3d,抗菌药物临床应用指导原则 共分四部分： 一、“抗菌药物临床应用的基本原则”, 二、“抗菌药物临床应用的管理”, 三、“各类抗菌药物的适应证和注意事项”, 四、“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。,我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件，它将指导我国医师抗菌药物的应用，规范我国医疗机构和医务人员的用药行为，进一步提高抗菌药物的治疗效果，降低不良反应、减少药源性疾病发生率，合理应用抗菌药物，提升临床药物治疗水平，确保医疗质量和医疗安全，同时降低不合理医药费用

15、具有十分重要的意义。,几点说明： 1. 本指导原则为临床应用抗菌药物获取最佳疗效,并最大程度避免或减少不良反应而制定,不是教材或参考书,也不涉及具体的给药方案。 2. 本指导原则主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物,不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。 3. 本指导原则中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循,各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。 4. 为加强对抗菌药物临床应用的管理,本指导原则对抗菌药物应用中的管理也提出了要求,应当遵循。 5. 本指导原则仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品

16、种,重点介绍各类药物的抗菌作用、适应证和注意事项,有关抗菌药物临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。 6. 本指导原则中涉及临床各科部分常见和重要的感染性疾病,其他未涉及的感染仍应参考有关专业书籍。 7. 在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况,制订个体化给药方案。 8. “病原治疗”中除本指导原则所列通常选用的药物品种外,临床医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。,抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择

17、用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,抗菌药物临床应用是否正确、合理,基于以下两方面:(1)有无指征应用抗菌药物;(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。,在制订治疗方案时应遵循的原则 (一)品种选择:根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。(二)给药剂量:按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 (三)给药途径: 1.轻症感染口服给药，重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以确保药效;病情好转能口服时应及早转为口服给药。 2. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免: (四)给药次数:(五)疗程:抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时

18、,特殊情况,妥善处理。但是,败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并防止复发。 (六)抗菌药物的联合应用要有明确指征。,联合用药的指征: 单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药,仅在下列情况时有指征联合用药： 1. 病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4. 需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深部真菌病。

19、5. 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合, 联合用药通常采用2种药物联合,3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况,如结核病的治疗。,抗菌药物预防性应用的基本原则 一、内科及儿科预防用药 1. 用于预防1种或2种特定病原菌入侵体内引起的感染,可能有效;如目的在于防止任何细菌入侵,则往往无效。 2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期预防用药,常不能达到目的。 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者,预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者),预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者,宜严密观察其病情,一旦出现感染征兆时,在送检有关标本作培养同时,首先给予经验治疗。

20、 4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,二、外科手术预防用药 （一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 （二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：（）手术范围大、时间长、污染机会增加；（）手术涉及重要脏

21、器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（）异物置入手术，如人工心瓣膜置入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（）高龄或免疫缺陷者等高危人群。, 清洁污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎

22、、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。, 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 给药方法：接受清洁手术者，在术前小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过小时，或失血量大（ ），可手术中给予第剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后小时，总的预防用药时间不超过小时，个别情况可延长至小时。手术时间较短（小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁污染手术者的手术时预防用药时间亦为小时，必要时延长至小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 一、肾功能减退患者抗菌药物的应用 二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用 三、老年患者