胆道疾病学习

1、第三十七章 胆道疾病,第三十七章 胆道疾病,第一节 胆囊炎 胆石症,包括发生在胆囊和胆管的结石,一、胆道的解剖生理概要,胆囊：贮存、浓缩与输送胆汁 胆管：分泌、输送胆汁,二、胆石的形成,胆固醇结石 胆红素结石 混合性结石,1.胆固醇结石,体内多余的胆固醇经胆汁分泌排出体外 胆固醇难溶于水、胆汁中的胆盐和磷脂帮助其溶解，避免结晶析出 胆汁中胆固醇过高、胆盐和磷脂过低时，容易形成结石 胆汁排出受阻、存留过久，易形成结石 主要成分是胆固醇，x线检查不显影,pure cholesterolic gallstone,2.胆红素结石,胆红素是rbc破坏后，血红蛋白的代谢产物，经胆汁排出 胆红素浓度过高，可

2、用矿物质结合，形成结石，这种结石密度较高，x线检查可发现 如胆汁排出受阻，继发感染，胆红素容易和矿物质如钙、脂肪酸等结合，形成结石,pigmentary gallstones formed by bilirubin and calcium salts,3.混合性结石,结石成份中有胆固醇、胆红素、矿物质等,gallstones with complex chemical composition,4.胆石病的危险因素risk for gallstones,性别：女性较多见 年龄：正相关 肥胖 妊娠：胆汁胆固醇含量高、排空慢 避孕药：类似妊娠 体重下降过快 crohn氏病：胆酸回吸收障碍、胆盐不足,

3、三、临床表现15,约2040的人终生无症状结石在其他检查时发现，称为静止性或无症状结石 典型表现是胆绞痛14 其它胃肠道症状：消化不良，不耐脂餐，上腹部隐痛，饱胀伴呕气等 胆石症可引起多种并发症,胆绞痛13,结石移位、胆管突然梗阻后发生 位于上腹或右上腹部 阵发性，可向肩背部放射 多伴恶心、呕吐 改变体位不加剧疼痛、病人常辗侧不安,四、常见并发症,胆囊炎 胆管炎 胆囊坏疽 胰腺炎,1.胆囊炎,多数由结石阻塞胆囊管引起 胆囊壁不断分泌，继发细菌感染 疼痛转为持续性 炎症播散，右上腹压痛、肌紧张。变动体位使疼痛加重 murphy征（+） 胆囊增大 有发热、wbc等感染表现,2.胆管炎,charco

4、t三联征23 胆绞痛 寒战高热 黄疸 reynald五联征：为急性梗阻性化脓性胆管炎（aosc)的表现，在三联征的基础上现 中毒性休克 神经系统抑制表现：神情淡漠、神志不清 肝内结石表现不典型、全身症状重、常有肝损害,23,3.胆囊坏疽,炎症发展、胆囊张力增高，血供受阻 胆囊缺血坏死 胆囊穿孔出现局部脓肿或胆汁性腹膜炎,4.胰腺炎,胰管和胆总管汇合后共同开口于十二指肠 胆总管下端梗阻影响胰液的排出，导致急性胰腺炎的发生,五、诊断检查,b超:首选诊断方法 腹部x线平片：约15%可显影 口服法胆囊造影 静脉胆道造影 经皮肝穿刺胆管造影（ptc） 经皮肝穿刺置管引流术（ ptcd ptcd） 内镜逆

5、行性胰胆管造影（ercp） ct、mri 肝功能和淀粉酶测定,六、治疗,观察：无症状者可暂不治疗 胆囊结石、胆囊炎的治疗36 胆管结石、胆管炎的治疗39 aosc：积极抗休克、尽快解除梗阻 其它疗法：抗生素、溶石疗法、排石疗法、体外震波碎石44,胆囊结石、胆囊炎的治疗,抗生素治疗 禁食、胃肠减压、静脉补液 胆囊切除术：剖腹、腹腔镜手术 胆囊造口：适应于手术风险大的病例,t,胆管结石、胆管炎的治疗,抗生素治疗 胆道引流 外科引流（胆总管切开取石、引流术） ptcd 内镜逆行括约肌切开术(ers),术前处理要点,观察生命征、神志、腹部症状体征变化。注意腹膜炎、胰腺炎、重症胆管炎的发生 胆绞痛可给予

6、解痉、止痛药，常用度冷丁、阿托品 吗啡可使胆道括约肌痉挛、梗阻加重，不宜使用,t,1.特殊检查,各种造影需要做碘过敏试验 口服或静脉胆道造影需经肝脏排泄，肝功能不全者忌用 ptc和ptcd按术前准备进行、注意防治出血、胆汁性腹膜炎等并发症 ercp按术前准备进行，观察胰腺炎、胆管炎、消化道穿孔等并发症,碘过敏试验,静注法 口服法 皮内法 结膜试验法,2.腹痛的处理,胆绞痛常需镇痛药方能缓解 度冷丁可造成胆道下端括约肌痉挛、加重梗阻，需同时使用阿托品 吗啡痉挛作用强、不宜使用,3.术后处理要点,(1)胆汁渗漏的表现,胆汁性腹膜炎 腹腔引流管流出胆汁,(2)胆道（t管等）引流,妥善固定 保持引流通畅 记录胆汁量及性状 引流口皮肤保护：胆汁渗漏时，及时更换敷料，局部敷