抗高血压药的临床应用ppt课件

1、抗高血压药的临床应用,1,第1节 高血压概述,一、高血压的现状与流行趋势 二、高血压的定义与诊断 三、高血压心血管危险性分层 四、抗高血压药物的分类及治疗目标,2,一、高血压的现状与流行趋势,国外高血压病的流行趋势 欧美成人（3564岁）高血压患病率在20以上，美国男性高血压患病率为23.5，芬兰高达45.3，日本人高血压患病率约为25，其脑卒中发病率及死亡率也较高。 近年加强高血压等危险因素防治，使脑卒中、冠心病事件病死率明显下降。,3,我国高血压现状,患 病 率 高 超 过 1.6 亿,增 长 趋 势 高,危 害 性 高,知 晓 率 低,治 疗 率 低,控 制 率 低,三高,三低,4,二、

2、高血压的定义与诊断,高血压：以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，在未服用抗高血压药的情况下，成人SBP140mmHg和（或）DBP 90mmHg即诊断为高血压。可分为原发性和继发性。 原发性高血压：高血压病因不明，占高血压患者的95以上，长期高血压可影响重要脏器（心、脑、肾）功能，是多种心血管疾病的危险因素。 继发性高血压：部分患者（510），血压升高是某些疾病的临床表现，本身有明确而独立的病因。,定义,5,血压水平的定义和分类（2005）,6,三、高血压心血管危险性分层,分层依据 心血管疾病的危险因素 靶器官损害(TOD) 心、脑、肾、血管并发症（ACC）,7,SBP和DBP的水平（1

3、-3级） 男性55岁, 女性65岁 吸烟 血脂异常 TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDLC 3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDLC 1.0mmol/L(40mg/dl) 早发心血管病家族史 （ 一级亲戚，发病年龄50岁） 腹型肥胖 （腹围 男85cm，女80cm 或BMI 28kg/m2） C反应蛋白10mg/dl 缺乏体力活动,影响预后的因素之一,一心血管病的危险因素,8, 左室肥厚 动脉粥样斑块 (ECG、UCG、X-ray) （超声、X线） 蛋白尿和/或 （颈、髂、股、主动脉） Cr轻度 视网膜普遍或灶性 (Cr 106-133mmol/L 动脉狭窄 1.2-

4、1.5mg/dl),影响预后的因素之二,二、靶器官损害（TOD）,9,空腹血糖 7.0mmol/L 餐后血糖11.1mmol/L,三、糖尿病,影响预后的因素之三,10, 脑血管疾病 心脏疾病 缺血性脑卒中 心肌梗死 脑出血 心绞痛 TIA 冠脉血管重建术 充血性心力衰竭 肾脏疾病 血管疾病 糖尿病肾病 夹层动脉瘤 肾功能衰竭 症状性动脉疾病 （Cr177mmol/L 严重高血压视网膜病 或2.0mg/dl） 出血或渗出、视乳头水肿,影响预后的因素之四,四 并发症,11,按危险分层 定量估计预后（2005）,10年中脑卒中和心梗危险：低危：30；1TOD：靶器官损害；2ACC：兼有的临床情况,1

5、2,心血管危险因素水平分层,例1A男 145/9065岁 糖尿病TIA B男 145/9040岁无糖尿病及其他心血管病心血管事件危险性 A 是 B 的 20倍。 例2A男170/105 B男145/90两者其他危险因素相同 心血管事件危险性 A 是 B 的 2-3倍。,中国高血压防治指南编写专家组,13,危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益,危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益 (10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数) 10/5 mmHg20/10 mmHg 低危1017,14,高血压患者临床评价,评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其

6、它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,中国高血压防治指南编写专家组,15,第2节 高血压的治疗,一、高血压治疗的意义 二、治疗目标 三、治疗策略 四、治疗方法,16,高血压对靶器官的损害,17,DBP75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-,人数(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,中国3564岁队列人群31728人 （1992-2002） 基线血压(mmHg)与10年总心血管事件 发病的相对危险（RR）,18,收缩压与舒张压水平均与心脑血管事件密切相关,Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4 Heal

7、th Technology Assessment 2003; Vol. 7: No. 31,收缩压与心脑血管事件的关系,舒张压与心脑血管事件的关系,卒中事件,缺血性心脏事件,19,二、治疗目标,大力降低所有高血压病人的收缩压及舒张压,最大限度地降低远期心血管死亡率及罹患率的总危险。 治疗所有可逆的危险因子，包括吸烟、脂质异常或糖尿病；妥善治疗同时存在的临床情况。,20,降低缺血性心脏病死亡率7%,降低卒中死亡率10%,SBP平均降低2 mmHg,SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病 Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.,荟萃分析： 61个

8、前瞻性观察研究 1 000 000名成人 12 700 000患者-年,微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2 mmHg，心脑血管风险降低10%,21,降压治疗的益处SBP每降低1012mmHg或DBP每降低5-6mmHg,Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,-52,-38,-21,-16,致死/非致死性 卒中,心衰,CVD 死亡,致死/非致死性 心血管事件,风险降低（）,数据来自19651985年期间，17

9、个大型随机对照临床试验，47000多例高血压患者，经过35年治疗,22,指南明确指出：降压是治疗获益的根本,降压治疗的主要获益源自降低血压本身 控制血压和降低危险同样重要 2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的收益主要来自降压本身 2005年中国高血压防治指南,与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。,23,三、治疗策略,高危或很高危病人：立即开始药物治疗 中危病人：随访监测3 - 6个月，如血压仍高开始药物治疗 低危病人：随访监测 6-12个月，如血压仍高，开始药物治疗 所有患者都应采用非药物治疗措施,24,四、治疗方法,改变生活方式,未达到目标

10、血压 （140/90mmHg，糖尿病或肾病130/80mmHg）,初始药物治疗,无强适应证,有强适应证,根据强适应证选择药物,1级高血压,2级以上的高血压,25,改善生活方式,26,改变生活方式治疗高血压,改变 建 议 SBP降低（mmHg）,膳食限盐 每日平均食盐量6g 28,减轻体重 保持正常体重（BMI2024） 520/10Kg,戒烟限酒 男性每日饮酒1两 24,DASH饮食 富含水果蔬菜以及低饱酸 814 总脂肪含量少,体力活动 快步走每天30min 49,心理平衡 减轻精神压力 重要,降低血压，提高药物疗效，降低心血管危险,2005中国高血压指南,2003 JNC7 ,27,四、治

11、疗方法,改变生活方式,未达到目标血压 （140/90mmHg，糖尿病或肾病130/80mmHg）,初始药物治疗,无强适应证,有强适应证,根据强适应证选择药物,1级高血压,2级以上的高血压,28,药物治疗后的病人随诊,29,高血压药物治疗原则,一、个体化用药,初始药物的选择 原则上应该根据病人的情况选择不同的药物，而不强调一线药物的作用，坚持以个体化为治疗准则 抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降 WHO-ISH认为任何一类均可作初始药物，使用顺序如下：利尿剂、-阻滞剂、ACEI、CCB、ARB,30,1级高血压 SBP 140159mmHg DBP 9099mmHg,无强适应证,多数用噻嗪类

12、利尿剂； 可以考虑ACEI，ARB， 受体阻滞剂，CCB或联合使用,31,2级及以上高血压 SBP 160mmHg DBP 100mmHg,初始药物治疗,无强适应证,有强适应证,多数需2种药物联用 CCB+ACEI/ARB CCB+阻滞剂 CCB+利尿剂 利尿剂+ACEI/ARB,根据强适应证选 择合适的降压药,32,强适应证时降压药选择（JNC 7）,33,二、联合用药(高血压治疗的一个重要原则) 高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值。,1.增强疗效 单一用药，有效率(DBP90mmHg)仅为40%-60%。 为了增强疗效，联合用药比单纯增大单个药的剂量

13、更合适。因不同类别药产生不同的药理作用，它们降压作用相加（或协同），可减少体内平衡代偿对血压下降的限制。 另长期单用一种药，有效率往往降低，故也需联合用药。,34,单药达标率一般不超过50%,ASCOT研究：仅有15%和9%的高血压患者在接受单一CCB或受体阻滞剂后达标。 ALLHAT研究起始为单药治疗，1年随访时各组血压达标率仅为42%60%，4年随访时单药治疗者仅为36%，2种药物者为35.2%，3种药物者为27.3%，其血压达标率提高至5469%。,35,HOT研究：目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药,36,单药治疗的血压水平,- 10,- 20,mmHg,10的法则（Rul

14、e of TENS）,每加用一种药物可使SBP降低10mmHg,加用1种药物,加用2种药物,37,3.降低不良反应 联合治疗时，各药剂量减少，因此也减少了各药的副作用。 例如利尿剂和ACEI合用，利尿剂、- 受体阻断剂及血管扩张剂合用等。 4.提高效益费用比,38,联合治疗的原则,选择药动学和药效学可以互补的药物 小剂量开始 同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用 联合治疗应较单药治疗提高疗效 保护靶器官，避免不良反应 长效和长效药物联合应用 简化治疗方法，尽可能降低费用,39,40,HOT（Hypertension Optimal Treatment）研究的五步治疗方案,第一步 5mg波依定

15、 第二步 5mg波依定+小剂量-阻滞剂或ACEI 第三步 10mg波依定+小剂量-阻滞剂或ACEI 第四步 10mg波依定+大剂量-阻滞剂或ACEI 第五步 10mg波依定+大剂量-阻滞剂或ACEI +小剂量利尿剂或其他药物,41,LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study）的四步方案,第一步 氯沙坦50mg或阿替洛尔50mg 第二步 氯沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ 12.5mg 第三步 氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.5mg 第四步 氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.

16、525mg+其他降压药,42,INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment）试验的五步方案,第一步 硝苯地平控释片（拜新同）30mg 第二步 拜新同60mg 第三步 拜新同60mg+阿替洛尔25mg或依那普利5mg 第四步 拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利10mg 第五步 拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利 10mg+其他降压药,43,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,Eu

17、ropean Heart Journal (2007) 28, 14621536.,阻滞剂,阻滞剂,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACEI,利尿剂,钙通道阻滞剂,阻滞剂,ARB,ACEI,利尿剂,钙通道阻滞剂,阻滞剂,ARB,2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：合理联用选择变少，组合更加优化,44,三、平稳降压、持之以恒 是抗高血压治疗中的一个重要目标,高血压的产生受诸多因素影响，目前对其的治疗均为对症治疗。故一般需终身服药。 流行病学资料显示：当舒张压水平在70110mmHg间波动时，与血压和冠心病相关的发病率和死亡率

18、将会明显升高。血压波动愈大，其靶器官损害愈严重（心肌肥厚、血管重构、肾损伤等）。,45,四、保护靶器官,预防脑卒中 CCB预防脑卒中最突出 （ASCOT/FEVER） ARB亦具有降压外血管保护作用 （LIFE/MOSES） 逆转左室肥厚 ACEI与ARB逆转左室肥厚作用显著 （ LIFE ）,46,四、保护靶器官,延缓或减轻肾脏病变与糖尿病肾病 ACE与ARB：降低蛋白尿，减少EARD或死亡 尤其适合糖尿病伴微量蛋白尿 （MARVAL、RENAAL） 冠心病 ACE与ARB：显著降低心血管事件的联合终点 （HOPE、EUROPA、VALIANT、OPTIMAAL）,47,五、综合治疗，控制危

19、险因素,需对多种心血管疾病危险因素进行全面干预，综合控制各种危险因素，减少高血压相关的心血管不良事件,48,主要的降压药物 利尿剂（Diuretics） 受体阻滞剂（-Blocker） 钙离子拮抗剂(CCB) 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素拮抗剂（ARB） 受体阻滞剂（ -Blocker）,49,利尿剂(Diuretics),利尿剂常用于原发性高血压，噻嗪类作为基础降压药应用最广 利尿作用强的利尿剂，并不表明其降压作用更强，例如利尿酸钠利尿作用强于噻嗪类，但降压作用并不更显著，因其降压作用并非单纯利尿的结果。,50,噻嗪类 (Thiazides) 代表药氢氯噻嗪(Dihydro

20、chlorothiazide) 【机制】 1.早期：通过利尿排钠而导致血浆容量及心排血量减少。 2.长期：血容量及心排血量恢复正常而仍有降压作用，可能是通过减少血管壁的水、钠含量,导致血管扩张，减少外周血管阻力。,51,【临床应用与评价】 1.小剂量氢氯噻嗪（6.2512.5 mg/d）即可取得满意的降压作用，为大多数老年患者的初始剂量，获平稳降压作用。 2.尽量不用大剂量，如降压不够理想，加用其他抗高血压药，可增强疗效或降低不良反应。长期单独应用，应与保钾剂合用。 3.与利尿剂联用有效的药物 利尿剂 CCB 利尿剂ACEI或ARB,52,【优点】 作用温和（2-4W）、确切和持久，能减轻其他

21、降压药的水钠潴留，不易产生耐受性，价廉，长期应用可降低心血管发病率和死亡率。 【不良反应】 1. 可产生代谢性不良反应 电解质：如低血氯性碱中毒、低血钾、低血镁、低血钠及高血钙、高尿酸血症 糖耐量：急剧降低 血脂：TC、TG增高及HDL25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小,53,2. 肝病和正在接受洋地黄治疗的患者慎用，以免发生低血钾 3.糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用 4.严重肾功衰(肾小球滤过率30 ml/min)时，噻嗪类无效 故宜隔日或服药3-4日停药3-4日的间歇疗法，同时不应过分限制食盐的摄入量，多食用含钾食物或钾盐，以防血钾过低,54,吲达帕胺（indapmide）,常用剂

22、量为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用） 不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用 降压有效率在80%左右，目前临床应用广泛,55,【临床应用与评价】 治疗高血压一线药物，主要用于轻中度高血压，尤其是老年高血压或并发心衰者,推荐噻嗪类利尿剂为大多数患者的基础用药及联合用药的最佳配角。 欧美几个高血压处理原则委员会都建议：无并发症的高血压病人，以利尿剂为首选药物 据7364例高血压患者统计： 首选：利尿药占38%，ACE抑制剂29%，钙拮抗剂13%，受体阻断药10%，其他10%。,56,受体阻断剂（- Blocker）,高血压治疗多选用心脏选择性高和长效制剂，如美托洛尔、比索

23、洛尔 卡维地洛等兼有-及-受体阻断作用,【机制】 抑制肾素的释放 阻断受体抑制肾素释放，阻碍肾素-血管紧张素-醛固酮系统对血压的调节 降低心输出量 抑制心肌收缩，减慢心率，使心输出量减少因而降低血压 阻断突触前膜受体 阻断突触前膜受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少 中枢作用 改变中枢性血压调节机制而产生降压作用,57,【临床应用】 1.可单独应用作为降压的首选药，也可与其他降压药合用 2.对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好 3.对伴有心肌梗死、心绞痛患者疗效尤佳 4.与其他降压药相比，其优点为不引起直立性低血压 5. 血药浓度与降压效果很少相关，可能原因： 拮抗不同部位的

24、受体，要求不同血浓达到最大的效应；疾病是多因素的。,58,【不良反应】 1.与其药理作用有关：心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、肢端循环障碍等（过量应用产生不良反应时可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗） 2.长期、大剂量使用可对脂代谢产生影响，使HDL，TG （有ISA的-受体阻断药及兼有-受体阻断作用的-阻断药如卡维地洛对血脂质代谢无显著影响）,59,3. 中断治疗时一般应在7-10日内逐渐撤消，尤其是缺血性心脏病者，骤然停药可使病情恶化 4. 哮喘急性发作、病态窦房结综合征、重度房室传导阻滞、胰岛素依赖型糖尿病患者，严重心力衰竭病人忌用 备注：须个体化用药，用量根据心律、心率及血

25、压变化而及时调整,60,受体阻滞剂在高血压治疗的地位,2006年6月NICE/BHS成人高血压治疗指南提出了“阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物”，并将阻滞剂作为第四线的降压药物。 ASCOT和LIFE研究：阿替洛尔的疗效不佳 瑞典学者Lindholm等2005年发表的荟萃分析。,Lindholm LH. Should blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet, 2005, 366:1545-1553.,受体阻滞剂的降压效益受到质疑！,6

26、1,受体阻滞剂在高血压治疗的地位,2007年6月ESH/ESC2007欧洲高血压指南指出“利尿药、-阻滞剂、CCB、ACEI、ARB”等均可作为起始和维持用药。 2007年形成“受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识”即：利尿药、-阻滞剂、CCB、ACEI、ARB仍是一线降压药。,权威高血压指南的观点,STOP-H、MAPHY、UKPDS、CAPP、STOP-2研究，已经提供了充分的证据表明-阻滞剂有效和有益。,62,受体阻滞剂在高血压治疗的地位 -中国专家的共识与推荐,阻滞剂仍然是临床上常用的治疗高血压有效、安全的药物之一。 不建议将阿替洛尔作为降血压治疗的首选用药。 目前使用阻滞剂进行治疗

27、者，如稳定应继续用。 对合并以下情况应首选：快速性的心律失常、冠心病、心力衰竭者；交感神经活性增高患者；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年轻高血压患者。,63,受体阻滞剂在高血压治疗的地位 -中国专家的共识与推荐,阻滞剂仍然是临床上常用的治疗高血压有效、安全的药物之一。 不建议将阿替洛尔作为降血压治疗的首选用药。 目前使用阻滞剂进行治疗者，如稳定应继续用。 对合并以下情况应首选：快速性的心律失常、冠心病、心力衰竭者；交感神经活性增高患者；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年轻高血压患者。,64,受体阻滞剂在高血压治疗的地位 -中国专家的共识与推荐,选用较高选择性、无内在拟交感活性的1阻滞

28、剂如美托洛尔或兼有受体阻滞扩血管作用的药物，可较安全地应用于合并糖尿病患者。 阻滞剂与长效CCB或阻滞剂的联合，能获得协同降压作用，同时抑制后者引起的反射性交感兴奋； 阻滞剂与ACEI或ARB的联合是目前推荐用于合并冠心病或心力衰竭的标准治疗。 在无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者，应避免大剂量阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合。 对代谢综合征和易患糖尿病患者，不推荐阻滞剂作为初始治疗的用药选择。,65,此类药在化构上虽有差异，但均能选择性阻滞Ca+2内流，其中二氢吡啶类对血管特异性作用较强 代表药为硝苯地平 (nifedipine) 衍生物：非洛地平(felodipine）和氨氯地平(amlodi

29、pine)等，与硝苯地平相比起效慢，作用持续时间长。,钙通道阻滞剂（CCB） (calcium channel blockers ),66,【机制】 1. 抑制胞外Ca2+的跨膜内流，降低血管平滑肌细胞内游离Ca2+ ，扩张小动脉，降低外周血管阻力,血压下降 2. 减弱缩血管物质如去甲肾上腺素及血管紧张素的升压反应，拮抗内皮素对血管平滑肌的收缩反应，增加大血管的顺应性 注： 对正常人及正常动物的降压作用不明显 扩张冠状动脉，增加冠脉流量，并可解除冠状动脉痉挛,67,【临床应用与评价】 1.本品可用于原发性或肾性高血压、老年高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效 2.治疗合并冠心病，尤以冠

30、状动脉痉挛引起的心绞痛更佳 3.短效制剂常用于口服或舌下含服。缓释或控释制剂，可每日12次，作用可持续24小时 4.本品与受体阻滞药、ACEI和利尿剂合用，可加强疗效，并能减轻不良反应,68,【不良反应】 该药用后可面部潮红、心悸、口干、头痛、眩晕，也可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留。 较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，与安慰剂比较，死亡率增加。 目前认为：主要是短效、大剂量（60-80mg/日，口服）的硝苯地平增加不良反应或不利于高血压的治疗（增加死亡率）。 一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是有效和安全的药物。,69,CCB应用于高血压治疗的重要临床试验,70,血管紧张素

31、原,血管紧张素 I,血管紧张素 II,ACE,缓激肽,无活性的激肽,AT1,AT2, 血管收缩 醛固酮分泌 儿茶酚胺释放 增殖 肥厚,血管扩张 抑制细胞生长 细胞分化 损伤反应 凋亡 BK (?), BP,X,ARB,肾素,胰蛋白酶，组织蛋白酶 G, 糜蛋白酶,RAAS系统和药物作用机制,71,含巯基的ACEI 卡托普利 (Captopril) 不含巯基的ACEI 依那普利 (Enalapril)于体内水解为依那普利拉而发挥抑制血管紧张素转化酶作用，比卡托普利强10倍,且更持久。 另有培哚普利、西拉普利、雷米普利等,血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI),72,常用的ACEI价格表,73,【临床

32、应用】 对绝大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳 【优点】 1.降压谱较广，除低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，对其他类型或病因的高血压都有效 2.能逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的“构形重构”，在各类抗高血压药物中其作用明显 3.能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功能，改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性 4.无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如1-2年）不产生耐受性， 停药无反跳现象,74,【不良反应】 1. 出现频繁的干咳，发生率为15%30其作用机制可能与缓激肽、P物质或前列腺素等在

33、肺内的积聚有关。 2.皮疹呈斑丘疹样，发生率1314%。亦见味觉异常或丧失，停药后即可恢复。,3.禁用于双侧肾动脉狭窄患者，因肾动脉狭窄患者依靠Ang收缩肾出球小动脉而保持肾小球的滤过率。卡托普利抑制Ang的产生，取消了这一适应性自动调节机制，可致肾功能衰竭。 4.补钾或与保钾利尿剂并用时应注意血清钾的升高 5.神经源性水肿,75,【临床评价】,目前还无足够证据表明新型ACEI能取代卡托普利和依那普利，ACEI对高危病人效果更好 ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后,76,大型临床试验结果,Progress

34、,HOPE,CAPPP,ALLHAT,培哚普利预防 卒中再发 有良好疗效,雷米普利 可以预防 心血管疾病事件,ACEI 能有效降低 心力衰竭患者的 病残率和病死率,赖诺普利 10mg40mg/day 在治疗CHF、联合CVD 、 Stroke方面不如利尿剂,77,ACEI对冠心病的疗效：HOPE、EUROPA、PEACE,CV 死亡， 非致命性MI或卒中,CV 死亡， 非致命性MI或心脏复苏,CV 死亡， 非致命性MI或冠状动脉重建术,（RRR=相对危险降低）,0,10,20,RRR,HOPE P0.0004 22%,EUROPA P=0.0003 20%,PEACE P=0.43 4%,AC

35、EI,Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.,78,血管紧张素II受体拮抗剂(ARB),79,【临床应用】 进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者均应调整给药剂量 【不良反应】 可产生ACEI抑制A所致的副作用，如低血压、禁用于双侧肾动脉狭窄患者；补钾或与保钾利尿剂并用时应注意血清钾的升高,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),80,1.可有效降压，减少心血管事件和死亡率，降低卒中，降低新发糖尿病LIFE研究 2.ACEI vs ARB ARB在降低终点事件方面与ACEI相当，但耐受性显著优于 ACEI。 VALIANT研究

36、、ONTARGET研究 3.ACEI+ARB vs ACEI ACEI+ARB的组合不仅在终点事件方面没有优于单用ACEI，而且会有更多的副作用发生ONTARGET研究,【临床评价】,81,*其它抗高血压药包括 ACEI, AII 拮抗剂, 受体阻滞剂. Dahlf B et al Am J Hypertens 1997;10:705713.,日 14,日 7,日 1,月 1,月 2,月 4,月 6,年 1,年 1.5,年 2,年 2.5,年 3,年 3.5,年 4,年 5,逐步加药至达目标血压: 140 / 90 mmHg,安慰剂,氯沙坦 50 mg,阿替洛尔 50 mg,氯沙坦 50 mg

37、 + HCTZ 12.5 mg,氯沙坦 100 mg + HCTZ 12.5 mg,氯沙坦 100 mg + HCTZ 12.5-25 mg + 其它*,阿替洛尔 l 50 mg + HCTZ 12.5 mg,阿替洛尔 100 mg + HCTZ 12.5 mg,阿替洛尔 100 mg + HCTZ 12.5-25 mg + 其它*,LIFE （氯沙坦治疗高血压使终点减少的研究）,82,与以阿替洛尔为基础的治疗相比，以氯沙坦为基础的抗高血压治疗具有以下优点: 使心血管发病率和死亡率降低 (13%) 使卒中风险降低 (25%) 使新发糖尿病降低 (25%),LIFE试验结论,83,缬沙坦与证实剂

38、量的卡托普利可同样有效地降低下列事件的发生危险: 死亡、心血管死亡 非致死性心肌梗死、心衰住院 缬沙坦与证实剂量的卡托普利联合用药未能进一步降低死亡率,同时可能增加不良反应。 临床意义: VALIANT研究首次证实，ARB(缬沙坦)对心肌梗死后高危患者的治疗作用与ACEI相当，且耐受性显著优于 ACEI。,VALIANT研究总结（针对合并心力衰竭和/或左室功能障碍的心肌梗死患者）,Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906,84,ONTARGET：The Ongoing Telmisartan Alon

39、e and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial,85,希望回答问题： 是否替米沙坦（ARB）不劣于雷米普利（ACEI） 是否ACEI+ARB优于ACEI 终点事件： 心血管死亡, MI，卒中, 或心衰住院 设计： 随机、双盲、双模拟733个中心，40个国家参加 入组n=29019，最终完成研究n=25620， 随访56个月,86,ONTARGET: 终点事件,87,ONTARGET: 终止试验原因,88,结论：ACEI vs ARB,在终点事件上，替米沙坦不劣于雷米普利 在副作用方面，替米沙坦优于雷米普利 更少的咳嗽和血管性水肿 虽然有多轻微低血压发生，但并没有比雷米普利更多的严重性低血压发生，比如晕厥,“对于无心衰的心血管病或者高危糖尿病患者, 替米沙坦可等效替代雷米普利,” 而且 “如何选择取决于病人和医生的倾向性以及不良反应的个体易感性.”,89,结论：ACEI+ARB vs ACEI,ACEI+ARB的组合不仅在终点事件方面没有优于单用ACEI，而且会有更多的副作用发生 ACEI+ARB双阻断RAAS不是可以广泛采用的降压联合治疗方案,“与单用雷米普利相比，2药全剂量合用