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文档简介

1、一、事件经过： 2009年8月14日南航某维修厂所执管的一架A321飞机进行航后工作，机上工段一名机务人员甲因为在航后检查过程中发现R2门阻尼气瓶压力为1600PSI，低于标准1800PSI，打开R2门对该气瓶进行充气。工作中由于客舱温度较高，该机务人员打开对面的L2门进行通风，且未插安全销。在空客车间航后工卡维修工作全部完成后，空客车间一名未被安排工作任务的机务人员乙登机，在机上工段工作人员正在R2门区域工作的情况下，私自作动L2门，擅自扳动带红色标记的滑梯释放安全锁，导致L2门滑梯释放。,二、人员相关资料： 机务人员甲，男，1981年参加机务工作，资深技师，2007年11月获得CCAR-6

2、6部维修人员基础执照，专业为ME-TA，2008年12月完成A319/320/321（V2500&CFM56）机型改装并获得类签署，具有该机型的类整机放行权。 机务人员乙，男，2005年参加机务工作，助理工程师，2008年8月获得CCAR-66部维修人员基础执照，专业为ME-TA，2009年5月完成A319/320/321（V2500&CFM56）机型改装并获得类签署。,三、原因分析： 1、机务人员乙个人法规意识淡薄，无视维修厂和车间的各项安全管理规定，在未被安排工作任务且对应急门滑梯结构、原理不熟悉的情况下，擅自作动门及安全锁，导致滑梯释放，属于严重个人违章行为。 2、机务人员甲身为工段领导

3、，安全防护措施执行不到位，风险意识薄弱，不遵守AMM手册的要求，从而发生了随意打开未进行维护工作的应急门和不插安全销等问题。,3、空客车间的领导对工作现场的管理不到位，安全敏感度不高，忽视了对重要岗位中个别维修人员的监督管理。机上工段的领导没有尽职尽责，对维修现场缺乏统一的指挥和监控。 4、维修厂培训工作存在不足，虽然经过相关内容的培训，但是个别维修人员未能充分理解和真正掌握。针对近两年A320系列飞机误放滑梯事件频发的不安全形势，维修厂领导没有从中汲取教训并给予足够的重视。安全整顿落实不彻底，隐患排查工作不全面，存在死角。,机上工段机务人员甲打开L2门后没有插上B图中的SAFETY PIN（安全销）；空客车间机务人员乙则扳动了B图中的SLIDE RELEASE LEVER（滑梯释放手柄），使其向STOP（止动块）方向移动，造成了L2门滑梯释放。,四、整改措施： 1、维修厂决定在进行2009年安全整顿的基础上，从8月15日至9月15日，再进行为期一个月的安全整顿，发现一个问题、解决一个问题，绝不走过场，绝不留情面。 2、严格培训考核制度，做到多方位培训和全员参加，使培训达到良好的目的和效果，提高全员的业务技能水平。,3、加强安全法规教育，使每位员工时刻牢记遵章守纪、安全第一的重要意义。 4、加

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