子宫内膜异位症

1、子宫内膜异位症(简称子宫内膜异位症)是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔的除被膜粘膜以外的其他部位。如今，子宫内膜异位症作为一种“现代疾病”，已成为育龄妇女的常见病和多发病，严重影响患者的生活质量。其发病率在育龄妇女中占10%，在不孕妇女中高达40P%，近年来发病率呈上升趋势。其病变范围广泛，形状多样。它具有高度侵袭性、激素依赖性和复发性，其发病率往往是多种机制和因素的结果。到目前为止，还没有令人满意的治疗。(1)着床理论：桑普森于1921年首次提出着床理论，经过几十年的临床和实验室检验，该理论已被公认为子宫内膜异位症的发病理论之一。根据这一理论，异位子宫内膜来自子宫内膜组织，子宫内膜组

2、织被转移到子宫腔外，并被种植和生长。已经提出了许多传播途径，包括经血回流、淋巴传播、血管传播和医源性植入。1)经血回流2)淋巴和静脉播散3)医源性植入2)真核化生理论3)诱导理论：经血回流无疑是子宫内膜异位症的一个重要原因，但并非所有女性或大多数女性都患有子宫内膜异位症，这表明可能存在子宫内膜异位症的其他原因。根据诱导理论，植入的子宫内膜释放一些未知物质，诱导未分化的间质形成子宫内膜异位组织。相关研究：(1)遗传易感性：临床观察和流行病学调查表明，子宫内膜异位症具有遗传倾向和明显的家族聚集性，杂合子丢失可达40p%。目前，子宫内膜异位症的基因研究也从肿瘤基因表达转向探索子宫内膜异位症的特异性基

3、因。2)环境因素：马亚尼和其他研究表明，18%的子宫内膜异位症患者血清二恶英浓度呈阳性。然而，对照组仅为3%，两组间有统计学差异。二恶英的发病机制表明，二恶英可以通过改变靶基因的活性和免疫状态来促进子宫内膜异位症的发生。当流回腹腔的子宫内膜碎片经血增多时，机体的免疫防御功能相应改变，这使得一些子宫内膜碎片逃避免疫监视而生长并异位生长。因此，单核/巨噬细胞的异常可能是免疫系统功能异常的主要原因。相关研究，(3)免疫机制：1)免疫功能，相关研究，2)细胞因子：免疫细胞的功能和数量异常，导致其分泌的细胞因子发生变化；后者的变化会影响某些局部生长因子的活性效应。相关研究，3)凋亡：当逆行月经中的子宫内

4、膜碎片粘附于子宫外环境(如盆腔腹膜)时，这种粘附行为可介导FasL蛋白表达的增加，从而促进凋亡，进而通过诱导细胞毒性T淋巴细胞凋亡增加机体的免疫耐受，从而促进异位子宫内膜植入。第一，相关研究，4)类固醇激素受体和芳香化酶产物的作用，5)其他因素：一些与粘附和血管生成有关的因素在子宫内膜异位症的发病中也起重要作用。(4)异位子宫内膜理论：即不同个体(患者和非患者)的异位子宫内膜是否能在不同的部位粘附、侵袭和生长，异位子宫内膜是关键，异位子宫内膜之间的差异是根本差异，是子宫内膜异位症的决定性因素。(5)干细胞分化理论。em患者腹腔液中的干细胞因子水平明显高于正常女性，干细胞因子是一种多功能细胞因子

5、，能刺激多种组织细胞的生长、发育和增殖。EM病因学的假说可以概括为“种子”因子和“土壤”因子：“种子”是来自多种来源的干细胞，包括来自种植和原位子宫内膜的干细胞、来自腹膜或卵巢等局部组织的干细胞以及来自血液的干细胞等。“土壤”是指局部微环境，如逆流的经血、种植和存活的子宫内膜，以及体内一定水平的雌激素等全身环境因素；只有当“种子”和“土壤”同时存在时，子宫内膜异位症才能发生和发展。基于上述认识，EM可能是一种类似于肿瘤的干细胞疾病。如果这一理论得到证实，将为本病的发病机制研究和临床诊治提供新的思路。病理过程和阶段，子宫内膜异位症的主要病理变化是异位子宫内膜随卵巢激素的变化而周期性出血，反复出血

6、和局部病变吸收缓慢导致周围纤维组织增生和粘连，出现紫褐色斑点或小泡，最后发展成不同大小的实质性瘢痕结节或囊肿。在子宫内膜异位症病变形成过程中，血管粘连性浸润是大多数学者公认的病理生理过程，也称为“附着-侵犯-血管生成”。粘连是异位子宫内膜“侵入”盆腔腹膜或其他器官表面，然后突破细胞外基质的第一步。血管生成是植入后其生长的必要条件。病理过程和阶段的特征是早期活动性病变(红色病变)、典型活动性病变(棕色、蓝色或黑色病变)和陈旧性和非活动性病变(白色病变)。可分为四种类型：(1)腹膜型；(2)卵巢型；(3)阴道直肠型；(4)特殊部位类型或骨盆形状。不同种类的组织发生、病理特征甚至治疗是不同的。病理过

7、程和阶段，腹膜子宫内膜异位症(PEM)是Sampson理论的典型代表，它表现为从红色病变、黑色病变到白色病变，这是子宫内膜异位症组织病理学的完整过程和生物活性变化的结果。卵巢子宫内膜异位症可能是由子宫内膜细胞植入和化生共同作用引起的。阴道和直肠子宫内膜异位症(VREM)是苗勒管的残余化生。以活跃的子宫内膜腺体和间质为核心，出现平滑肌增生或纤维化，形成腺肌病样结节。不提倡称之为深结节。它不同于腹膜子宫内膜异位症侵犯或涉及子宫和直肠窝。病理过程和分期。尽管美国生育协会的子宫内膜异位症分期评分法的分期系统“统一”了子宫内膜异位症以前的各种分期主张，但它一直是有争议的。关键是这种分期的评分具有一定的随

8、机性、潜在的主观和观察误差、没有疼痛指数和有限的生育力评价。因此，提高分期仍是一个重要问题，对治疗和预后有较大价值。2.3子宫内膜异位症的诊断，传统诊断方法：(1)腹腔镜诊断：迄今为止，腹腔镜仍是诊断子宫内膜异位症的金标准。腹腔镜的直觉给临床医生带来了极大的方便。它能全面观察病变，切除病变，并送组织活检病理，但对轻微、不典型、腹膜外病变及严重盆腔粘连易漏诊。因此，仍然存在一些局限性。(2)影像学方法：超声扫描是最常用的方法，子宫内膜异位囊肿的超声特征表现为：1)在子宫角附近或子宫直肠窝内发现边界模糊、壁厚的无回声囊性肿块，肿块一般与子宫有明显的边界；2)囊肿呈圆形或椭圆形，囊肿内有小回声，中央

9、有衰减；3)囊肿的大小随月经周期而变化；4)囊肿非常固定。虽然b超在临床上应用广泛，但超声对盆腔局灶性病变没有价值，也不能鉴别肿块的性质。(2)影像学方法，子宫输卵管造影的特点：1)子宫不规则增大，子宫边缘有一个小囊状阴影；2)子宫内呈树枝状或火炬状阴影，子宫体两侧和子宫底呈刷状改变；3)双侧输卵管受压变窄或异位，也可因粘连而变宽；4)造影剂在盆腔的扩散不均匀。(2)影像学方法：异位子宫可根据病变部位进行胸部x光和直肠镜检查。如果怀疑有尿路异位病变，可进行肾盂造影，分泌和逆行造影可诊断梗阻部位；当病变扩散到膀胱时，膀胱镜检查是可行的。异位卵巢B可发现巧克力囊肿，但这不是特征。病理检查和激素实验

10、治疗对诊断有很大帮助。磁共振成像对子宫内膜异位症囊肿的诊断具有较高的准确性，尤其是腹膜外病变、粘连下病变和器官(如膀胱、肠等)病变。)。然而，磁共振成像对广泛盆腔病变的诊断并不敏感。(3)生化指标：血清CA125是目前常用的指标，但该指标不具有特异性。它在上皮性卵巢癌和许多妇科良性疾病如炎症、子宫肌瘤、子宫内膜异位症和子宫腺肌病中增加，并且CA125的增加也与月经周期有关。因此，它只能用作辅助诊断。(3)生化指标，抗子宫内膜抗体是子宫内膜异位症的标志抗体。其产生与异位子宫内膜刺激的免疫环境失衡有关。2.4临床表现，1。盆腔疼痛：包括痛经、慢性盆腔疼痛和性疼痛等。子宫内膜异位症最典型的症状是继发

11、性痛经，随着局部病变的进展而逐渐恶化，但并非所有患者都有这种典型症状。月经异常：约150%的患者月经增加、月经延长或月经前出血。月经异常可能与病变破坏卵巢组织和影响卵巢功能有关。不孕：25P%的患者合并不孕；不孕症患者中，约80%患有子宫内膜异位症，其中20%患有中度或以上病变。盆腔阳性征象：巨大卵巢子宫内膜异位囊肿可触诊腹部囊性肿块，腹部瘢痕子宫内膜异位病灶可触及切口瘢痕结节状肿块，囊肿破裂时出现腹膜刺激征。盆腔检查显示子宫向后倾斜并固定，在直肠-子宫凹陷处、子宫骶骨韧带或子宫后壁下部发现触痛结节，在子宫的一个或两个附件区发现附着于子宫或阔韧带的囊性不活动肿块，常伴有轻微触痛。如果病变累及直

12、肠阴道隔，可在阴道后穹窿发现隆起的小结节或肿块，有时甚至可直接看到局部隆起的蓝点或结节。2.5.1手术治疗是子宫内膜异位症的基本治疗方法，旨在清除病变，分离粘连，防止盆腔疼痛传导通路，重建正常盆腔解剖结构，恢复盆腔环境，缓解和消除症状，促进生育。如果子宫内膜异位症有盆腔包块、不孕或盆腔疼痛，药物治疗无效者应考虑手术治疗。手术方法一般分为保留生育功能的保守手术、保留卵巢功能的半保守手术和切除整个子宫、双附件和盆腔肉眼可见病变的根治性手术。(2)腹腔镜手术是治疗子宫内膜异位症的首选。目前，保守性手术通常通过腹腔镜完成。1)病灶烧灼或切除：可以烧灼和凝固浅表性腹膜发育不良的小病灶。当腹膜浸润性病灶为

13、5毫米时，易引起疼痛，应切除深部浸润性病灶，但烧灼不易完全破坏病灶，易对周围组织器官造成损伤。目前，单极电凝法和双极电凝法仍是中国应用最广泛的方法，微波和超声刀也有报道。国外学者认为，水分离和二氧化碳激光疗法是最佳选择。对于其他深部子宫内膜异位症病变，如阴道-直肠间隔子宫内膜异位症和膀胱输尿管痛，腹腔镜手术困难，且难以完全切除病变。一些国外腹腔镜专家已经开始在腹腔镜辅助下通过阴道切除子宫内膜异位结节来治疗子宫内膜异位症，以及2)卵巢子宫内膜异位囊肿切除：仅抽吸异位囊肿内液体或进行部分囊肿壁切除的患者的复发率高达50%。完全切除或摘除囊肿是为了提高治疗效果，防止复发和再次手术。大多数异位囊肿可以

14、完全切除，但分离粘连时容易破裂造成污染。因此，可以先穿刺抽吸囊肿，然后去除囊壁，在去除过程中可以掌握各层，避免卵巢组织的损伤或丢失。剥离后，伤口被电凝止血，卵巢未缝合。这个囊肿的直径为，腹腔镜手术，3)骶前神经切开术(LPSN):它适用于患有严重骨盆正中疼痛的子宫内膜异位症患者。骶前神经丛位于骶骨上的结缔组织中，并且形成来自骨盆神经丛近端的纤维。骶前间隙应小心分开，以免损伤骶中静脉和输尿管。国外循证医学研究表明骶前神经切除对骨盆正中痛患者有效。腹腔镜手术，4)子宫骶骨神经切开术(LUNA):由于子宫同时受到交感神经和副交感神经的支配，并且这些神经纤维通过子宫骶骨韧带进入子宫并在子宫颈后侧形成神

15、经丛，理论上，子宫骶骨韧带可以被移除以减轻子宫内膜异位症引起的疼痛。一般来说，子宫骶骨韧带在距宫颈端115-210厘米处被切除，深度为12厘米。LUNA能明显缓解盆腔中部疼痛，缓解率可达75%。1)保守性手术：目的是去除所有异位结节，分离粘连，减轻疼痛，减少复发和术后粘连，恢复盆腔器官的正常解剖和生理状态。恢复输卵管和卵巢的正常关系对不孕患者来说是非常重要的，以促进生育。电凝法、激光和超声刀是近年来出现的，在中国得到了广泛的应用。手术适应证和效果：当女性有生育要求，且其病理变化可以解释患者的疼痛症状和不孕原因时，应进行保守性手术。虽然治愈的病人很少，但这种手术增加了病人生育的机会，并暂时缓解了

16、疼痛。2)半保守性手术：切除异位病灶和子宫，至少保留部分卵巢。适用于无生育要求、下腹部中部有明显痛经、子宫疾病明显的患者，如子宫腺肌病或子宫肌瘤。经腹手术，3)根治性手术：所有子宫、双侧附件和盆腔的异位子宫内膜病变均被切除。适用于药物治疗和保守手术无效且无生育要求的人群。根治性手术后是否以及何时进行激素替代治疗仍有争议。药物治疗和手术是子宫内膜异位症的首选，但通常很难通过手术切除所有病变，术后复发是不可避免的。因此，药物治疗仍然占据重要地位。用药可分为术前用药和术后用药。术前常用GnRH-a或假绝经期药物，可减轻病灶，缓解盆腔粘连和充血，有利于腹腔镜手术。术后药物治疗可以抑制残留病变，延缓子宫

17、内膜异位症的复发。适用于不能完全切除的广泛异位病灶患者，或肉眼切除异位病灶后无生育要求的疼痛症状患者。药物治疗，1)避孕药和高效孕激素：定期或连续服用612个月，可抑制垂体促性腺激素的释放，直接作用于异位子宫内膜，抑制排卵，缓解痛经。自20世纪70年代以来，达那唑因需要大剂量、副作用发生率高、作用时间短、停药后易复发而被取代。药物治疗，(2)达那唑，17a乙炔睾酮的衍生物，可阻止垂体促性腺激素的释放，从而抑制卵巢功能，血中雌激素和孕酮水平明显下降，不利于异位子宫内膜的生长。给药：从月经第15天开始，每次200毫克，每天23次，闭经，最大剂量为每天800毫克，持续6个月。主要副作用包括体重增加、痤疮、急躁、热潮红、食欲增加、水肿、乳房缩小、头痛、皮肤油脂增加、阴道干燥、肌肉疼痛、血脂异常和肝功能异常。还可能出现毛发生长、关节痛、声音低沉和阴道出血。用药期间应每月检查肝功能。肝酶轻度升高的患者可以继续服用联苯双酯。如果肝酶偶尔过高，应及时停用并给予保肝治疗。由于其温和的副作用，它已被广泛用于治疗子宫内膜异位症，这种疗法也被称为“假绝经疗法”，药物疗法，3)孕激素受体调节剂：米非司酮可以抑制子宫内膜异位症，没有雌激素样作用，也没有骨质流失的风险。起初有报道称其只能