眼科药物及其合理应用.ppt

1、眼科药物及其合理应用，孙兴怀，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，临床眼科疾病药物治疗，部分临床诊断和治疗的病例仅用一种药物就能取得较好的效果，部分病例需要34种滴眼液才能得到基本控制，部分病例停药后治愈。如何为不同的眼病患者开出合理的治疗药物？合理用药的药理学基础、对各种眼科药物药理机制的深入了解、可能的不良反应(市场)来源、合理用药的临床基础、血-眼屏障(血-房-水屏障和血-视网膜屏障)、大多数眼部疾病的局部用药是治疗眼部局部用药的最有效影响因素、药物吸收率、在组织中的组合、分布和转运、循环用药量、生物转化、排泄等。眼局部药代动力学，药物从眼表进入眼内组织：当药物在眼表给药时，应具有脂溶性和水溶性

2、两种方式：大部分药物通过泪膜和角膜经血管和淋巴管吸收和再分布，部分药物通过结膜和巩膜直接扩散。眼局部药代动力学，泪膜角膜有两个屏障，角膜上皮细胞与内皮细胞紧密相连，并通过细胞膜(膜屏障)转运。眼表结构示意图，常用的局部滴眼液，最常用的滴眼液，方便舒适的标准滴眼液3050升/滴结膜囊容量高达10L泪液更新16%/分钟如何科学滴眼药水？滴眼剂的方法通常是滴入下结膜囊(但患者通常滴在角膜上，受影响的眼睛面对滴眼剂)，然后以最短的间隔5分钟滴下滴眼剂(以促进液体药物在眼睛中的吸收，而不被冲出眼睛)。滴完药后，按压鼻泪管，闭眼数分钟(可减少泪道的泵排，增加眼部吸收，减少全身吸收)。常用的局部眼药水、眼膏

3、(软膏)、增加眼药水与眼表结构的接触时间)可以减缓眼部刺激症状(当眼表受损时，可以起到润滑和衬垫的作用)。缺点是视力模糊、影响药物透过角膜的因素、药物浓度、溶解度、脂溶性、眼表面屏障(防腐剂)滴眼液的粘性表面活性和酸碱度、渗透压反射泪液的负面影响、滴眼液的舒适性和患者依从性、滴眼液的新剂型和提高的滴眼液生物利用度。延长局部作用时间，减少全身吸收引起的不良反应。粘性辅料(如甲基纤维素、透明质酸钠、聚乙烯醇、聚乙烯醇等)。原位凝胶)前体药物(其在局部眼睛吸收过程中被代谢成具有生物制药效应的活性成分)、新的眼用制剂、角膜接触镜和胶原膜可以以不同的比例整合到药物中或者在再水合时被吸入，或者药物可以在佩

4、戴后滴在表面上以携带和释放眼用药物。缓释和控释装置(可眼内给药)可使药物浓度长期保持在相对稳定的治疗水平，大大减少了药物的剂量、给药次数和副作用。脂质体(可眼内给药)采用脂质微球，可根据需要溶解水溶性或脂溶性药物作为眼用药物的载体。眼部特殊给药方式，眼周注射(避免了角膜上皮对药物吸收的屏障作用，一次剂量大，可在眼部局部达到较高的药物浓度。前房注射、玻璃体注射、眼周注射和球后注射(有效药物浓度立即释放到作用部位，所需药物剂量和浓度很小，疗效好)前房注射、玻璃体注射、眼周注射、结膜下注射药物吸收主要通过扩散到达角膜基质和角巩膜缘组织进入眼内，适用于眼前段疾病；副巩膜注射液主要通过巩膜渗透，适用于虹

5、膜和睫状体病变；球后注射在晶状体虹膜隔后部达到治疗浓度，适用于眼内注射、眼内注射、眼内感染、渗出、凝血等。玻璃体内注射(通过睫状体平坦部和玻璃体内输注溶液进行玻璃体手术)、眼内感染、渗出、水肿、出血等。眼内注射药物对眼内组织的毒性作用(剂量、浓度)眼内组织的机械损伤、常用眼用药物、常用“三元”抗生素、糖皮质激素(皮质类固醇)、维生素眼用特效药物作用于瞳孔(瞳孔缩小、瞳孔扩大)抗生素、抗菌药物、抗病毒药物、抗真菌药物、衣原体药物、抗原虫类药物、抗菌药物、氨基糖苷类药物：它们是具有广泛用途的强效杀菌药物主要是革兰氏阴性菌和葡萄球菌，它们具有肾毒性和耳毒性，在眼睛中过量使用可能具有结膜和视网膜毒性。

6、 常用的滴眼液有：3%庆大霉素、0.5%新霉素、0.3%妥布霉素等。庆大霉素注射1020毫克次，妥布霉素注射1020毫克次。玻璃体内注射庆大霉素100，200微克/次，妥布霉素100，200微克/次，阿米卡星400微克/次。抗菌药物、大环内酯类：属于抗菌谱窄的速效抑菌剂，主要作用于革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌、一些厌氧菌、支原体和衣原体、弓形虫等。胃肠道反应轻微，局部毒性最低，过敏反应最少。0.5红霉素眼膏、抗菌药物和四环素类药物常用于眼部：它们是速效抑菌剂，在高浓度时也有杀菌作用。抗菌谱很广，除了常见的革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌外，有些立克次体、支原体、衣原体、非典型分枝杆菌、阿米巴原虫和螺旋

7、体对它们很敏感。有许多不良反应，如胃肠道反应、肝毒性、抑制骨骼发育和牙齿变色、过敏反应等。眼睛常用的有0.5%金霉素眼膏、0.5%四环素眼膏、抗菌药物和氯霉素。它们属于广谱抑菌剂，不仅对大多数革兰氏阴性和阳性需氧和厌氧菌具有良好的抗菌活性，而且对衣原体、支原体和立克次体也有作用。不良反应主要是骨髓抑制(与剂量相关)和再生障碍性贫血(与剂量无关)，也可见灰色婴儿综合征。0.250.5%氯霉素滴眼液、抗菌药物和眼部常用的林可霉素均为速效抑菌剂，抗菌谱窄，对大多数革兰氏阳性菌和各种厌氧菌均有良好的抗菌活性，不适用于红霉素。不良反应轻微，主要是胃肠道反应。3林可霉素滴眼液、抗菌药物和多肽类抗生素是眼部

8、常用药物：它们属于杀菌剂，抗菌谱广，毒性明显，尤其是万古霉素和去甲万古霉素(活性较强)，作用迅速，主要作用于各种革兰氏阳性菌，包括耐药金黄色葡萄球菌和肠球菌。具有明显的耳毒性和一定的肾毒性。常用于眼部：结膜下注射万古霉素1525毫克/只，玻璃体内注射万古霉素1毫克/只。多粘菌素：作用缓慢，主要作用于需氧革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌，具有明显的肾毒性。常用于眼部：0.1%0.5%多粘菌素B滴眼液，10毫克倍多粘菌素B结膜下注射。利福平：是一种抗菌谱广的全效杀菌剂，在繁殖期和静止期对敏感菌有抗菌活性，穿透力强，能进入细胞，有利于治疗由结核分枝杆菌、麻风病、布鲁氏菌、伤寒杆菌等细胞内寄生细菌引起的

9、感染。此外，它还具有抗链球菌、肺炎球菌、耐药金黄色葡萄球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、支原体和衣原体的抗菌活性。不良反应包括胃肠道反应和肝损伤。0.1利福平滴眼液常用于眼部、抗菌药物、喹诺酮类：它们是速效杀菌剂，不仅对各种革兰氏阴性杆菌有很强的抗菌活性，而且对革兰氏阳性菌也有很好的抗菌活性，并且还具有一定的抗菌作用不良反应轻微，主要是消化道反应。常用的滴眼液有：0.3%环丙沙星滴眼液、0.3%(左)氧氟沙星滴眼液/眼膏(加替沙星和莫西沙星滴眼液)、抗真菌药物、多烯类抗生素：低浓度抑制真菌，高浓度杀灭真菌。它对大多数真菌有很高的抗菌活性，对新生隐球菌、念珠菌属敏感。球虫病。组织胞浆菌属。芽生菌皮炎，孢

10、子丝菌属。有许多不良反应，包括肝毒性、骨髓抑制、低钾血症等。静脉给药引起的寒战、高热、头痛和呕吐症状明显。通常使用0.1%0.25%两性霉素B滴眼液、100300微克次的两性霉素B结膜下注射、2.55微克次的前房注射和510微克次的玻璃体腔注射。抗真菌药物，吡咯(咪唑)化合物：在低浓度下抑制真菌，在高浓度下杀死真菌。抗菌谱广，对新生隐球菌、念珠菌有良好的抗菌效果。芽囊原虫皮炎、组织胞浆菌病等。这些抗真菌药物对细菌和棘阿米巴也有效。不良反应通常包括胃肠道的恶心和呕吐，以及严重的肝脏损伤。常用的滴眼液有：12咪康唑、15酮康唑和0.22氟康唑；眼膏是2咪康唑；结膜下注射咪康唑10毫克次；玻璃体内注

11、射咪康唑2050微克次，氟康唑100微克次，伊曲康唑10微克次。抗病毒药物，非选择性抗病毒药物：它们同时作用于病毒和宿主细胞，竞争性地抑制脱氧核糖核酸和脱氧核糖核酸合成酶，抑制病毒复制，并且具有高毒性，只能在局部使用。主要用于治疗疱疹病毒眼表感染，也可用于治疗眼水痘病毒感染。主要毒性反应为浅点状角膜炎、滤泡性结膜炎、结膜瘢痕和泪点阻塞。常用的眼药水有：0.1眼药水和0.5眼膏。抗病毒药物、选择性抗病毒药物：(仅作用于病毒感染宿主细胞中的病毒特异性胸苷激酶，毒性低，可全身应用)阿昔洛韦(阿昔洛韦)/更昔洛韦(丙氧鸟苷):主要用于单纯疱疹病毒感染，但对带状疱疹病毒效果不佳，只能高浓度抑制巨细胞病毒

12、，还可抑制EB病毒。不良反应很少，偶有浅表点状角膜炎和结膜炎。0.1滴眼剂和3眼霜通常用于眼部。利巴韦林(ribavirin，Ribavirin):具有广谱抗病毒作用，可抑制疱疹病毒、流感病毒、合胞病毒、腺病毒、日本脑炎病毒等。不良反应很少，骨髓抑制和胎儿毒性在全身应用中很常见。0.10.5滴眼液通常用于眼睛。眼科主要使用的抗炎药物有三种：皮质类固醇、非甾体抗炎药和抗组胺药、肥大细胞稳定剂、皮质类固醇，它们具有抗炎、抗过敏、抗免疫反应、抗毒性、抗渗出、抗血管生成和抗增殖作用。应用不当会导致全身不良反应，如库欣综合征、骨质疏松、消化道溃疡、高血压、免疫抑制等。局部副作用，如角膜伤口愈合延迟、病毒

13、真菌感染风险增加和皮质类固醇。眼内常用的皮质类固醇有：滴眼液(水溶液、混悬液)、眼膏、结膜下注射、球周注射、玻璃体内注射、非甾体抗炎药、前列腺素合成酶抑制剂(环氧化酶抑制剂、环氧化酶)。这些化合物是非甾体抗炎药的主要成分，具有抗炎、镇痛和解热作用。不使用皮质类固醇的不良反应主要是消化道反应。常用的滴眼剂有：0.1%双氯芬酸滴眼剂、0.1%萘普生滴眼剂(Punanpuling)、0.5%酮咯酸氨丁三醇滴眼剂(Anhora)、0.03%氟比洛芬酯滴眼剂(methofen)、抗组胺剂和肥大细胞稳定剂，它们通过阻断过敏介质和炎症介质的释放而发挥抗炎作用。常用的眼药水是0.05%的色甘酸钠局部不良反应很

14、少，后者通常与血管收缩剂联合使用，注意对循环系统的影响和反应性充血。常用于眼部的肥大细胞膜稳定剂滴眼液包括色甘酸钠、0.1%吡唑苯妥英钠(颜)、0.001%氨基丁醇碘胺(阿来麦)等。局部副作用包括烧灼感、眼睑水肿和瘙痒。肥大细胞稳定和抗组胺药(H1) 0.1%奥洛他定滴眼液(帕坦洛)，对青光眼的有效治疗是降低眼内压，重建水循环平衡和减少房水的产生。作用部位：睫状突的非色素上皮细胞促进房水引流。作用部位：小梁网途径葡萄膜巩膜途径促进房水引流(压力依赖性流出道)。由毒蕈碱受体(M受体)介导的胆碱样药物毛果芸香碱，0.5%2% 2%)用于治疗和预防闭角型青光眼(瞳孔括约肌收缩，房角释放)用于治疗开角

15、型青光眼的眼内压降低(睫状肌收缩促进小梁网水溶液的流出)、毛果芸香碱滴眼液、眼睛的局部副作用近视(调节增加)经常性痉挛疼痛(睫状肌痉挛)、高浓度滴眼液变暗和视觉效应(尤其是核性白内障)、瞳孔变窄和瞳孔后粘连， 长期应用血室水屏障作用(亚临床虹膜炎)、改良剂型Ocusert(控释膜)、Pilogel(凝胶)振锐等。 (透明质酸钠滴眼液)，为了促进房水通过小梁网的引流(压力依赖性流出途径)，肾上腺素受体激动剂主要通过激发2种受体来影响小梁细胞，重组细胞外基质，增加房水通过小梁网的流出量，双丙肾上腺素，0.1%(前药，异戊肾上腺素)肾上腺素，1%副作用：结膜反应性苍白，药物作用后充血，头痛，心悸等。

16、瞳孔散大(闭角型青光眼禁用)、减少睫状突房水生成的药物、肾上腺素受体阻断剂、肾上腺素受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂、肾上腺素受体阻断剂、噻吗洛尔(噻吗洛尔，噻吗洛尔，1978)、倍他洛尔(倍他洛尔，贝图舒，1985)、左布洛尔(倍他洛尔，1986)、美他普洛尔(倍他洛尔，1990)、卡特尔洛尔(卡特尔洛尔，美乐家，1992)、受体阻断剂特性，倍他洛尔2%固有拟交感神经兴奋(ISA)，适用于70次/分钟的基础心率，无角膜损伤、受体阻滞剂的全身副作用、循环系统(1个受体)的心率减慢和血压下降、心力衰竭的呼吸系统(2个受体)的支气管痉挛、中枢神经系统(包括性功能)的情绪抑郁以及抑郁的眼表不良反应：烧灼感、干眼、过敏反应、肾上腺素受体激动剂、1%安普列定、 其通过刺激眼2受体发挥作用，用于在血压降低之前和之后的青光眼和膜屏障的短期治疗，并且中枢神经系统影响由0.2%溴莫尼定诱导的bFGF的产生，其对局部眼过敏、口干、疲劳、困倦和中枢性抑郁症具有神经保护作用。 碳酸酐酶抑制剂，可抑制纤毛过程非色素上皮细胞的碳酸酐酶同功酶(由细胞质中的主要房水产生的碳酸酐酶)。双拉明(Dorzoramide 2%，由Trusopt获得)的降压