机械通气的护理.ppt

1、机械通气,Mechanical ventilation,肺、心脏器的解剖和生理,呼吸器官可分为1.上呼吸道 2.下呼吸道. 3.肺脏. 肺功能分为通气和换气.通气即空气靠胸廓和横膈运动使空气经气管吸入和呼出肺脏. 而换气是空气中氧气从肺泡进入肺毛细血管血液中,二氧化碳正好相反. 上述的气体交换即弥散呼吸气体经上.下呼吸道往返于肺脏为人体提供氧和排出二氧化碳. 呼吸机即是仿造肺通气的仪器,上呼吸道,上呼吸道由鼻腔,咽喉和总气管所组成,即解剖死腔(VD)无气体交换作用. 鼻腔除嗅觉外,对吸入的空气尚具有清洗.加温.和湿化的作用. 气管插管由鼻孔或口腔均需经上呼吸道插入总气管内. 呼吸机中的湿化器即

2、是仿生上呼吸道生理作用的仪器-湿化和加温.,喉部,总气管,鼻 腔,*鼻腔功能其鼻毛清除空气中的尘埃.鼻腔表面存在大量血管散发热量加温吸入空气.其腺体分泌物使鼻腔湿润也湿化了空气. *不论外界温度是多少?吸入的空气经鼻腔,咽喉,总气管至隆突时加温已到35度C.,纤毛,毛细血管,粘液腺,呼吸机吸入气过滤器有似鼻纤毛作用,加温,湿润,概念,机械通气是指利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。,原理,是通过机械装置建立肺泡气道口压力差而产生肺通气，达到使机体维持适当的通气，在一定程度上改善气体交换功能，减少呼吸功的消耗和缓解呼吸肌疲劳的目的。,机械通气的适应证,中枢神经系统疾病：外伤

3、，出血，感染，水肿，镇痛或安定药物中毒，特发性中枢性肺泡通气不足 神经肌肉疾病：多发性肌炎，格林巴利综合征，重症肌无力，肌肉弛缓症，有机磷中毒 骨骼肌肉疾病：胸部外伤（连枷胸），脊柱侧弯后凸，肌营养不良，皮肌炎，严重营养不良 肺部疾病：包括各种肺实质或气道的病变，如急性呼吸窘迫综合征，限制性肺部疾病，阻塞性肺部疾病，肺栓塞，肺炎，弥漫性肺间质纤维化，慢性气管炎，肺气肿，肺心病的急性恶化，重症哮喘 围手术期：各外科手术的常规麻醉和术后管理的需要；心、胸、腹部和神经外科手术；手术时间延长或需特殊体位；体弱或患有心，肺疾病者需行手术治疗,机械通气的相对禁忌证,伴有肺大疱的呼吸衰竭 未经引流的张力性气

4、胸 大咯血 急性心梗 低血容量性休克未补足血容量前,呼吸机与病人的连接方式,面罩：神志清、合作、短时间使用者。 气管插管：经口、经鼻插管。 气管切开插管：长时间使用、吸痰不畅者。,通气方式的选择,IPPV间歇正压通气 SIMV同步间歇指令通气 PSV压力支持通气 CPAP持续气道正压 PEEP呼吸末正压通气 BILEVEL 双水平气道压力,辅助/控制(A/C)模式,呼吸机根据临床医生的设定参数供气： 潮气量(TV) 流速和流速波形 呼吸频率 可由机器启动或病人触发通气,辅助/控制模式(A/C),优势 可提供完全的通气支持 病人可控制呼吸频率 缺点 设置值有时不能满足病人的通气需求 当辅助呼吸增

5、加时，分钟通气量会同比例增加 可引起过度通气 需设定高呼吸频率和分钟通气量报警,同步间隙指令通气 (SIMV),由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 强制通气是由机器启动或病人触发而成 (同步) 在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率,同步间隙指令通气(SIMV）,优势 同步呼吸可改善病人的舒适性 可减少病人和呼吸机之间的对抗 相比A/C模式，可减少过度通气的发生,缺点 如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足 可增加呼吸作功(WOB) 在病人作功和机器供气之间有延迟时间 气管插管和呼吸回路有阻力存在,压力支持通气 (PSV),定义 作用于自主呼吸时的吸气作功 病人决定呼吸频率，吸气时间，

6、峰流速和潮气量 目标 克服吸气流速通过人工气道时的阻力 改善病人和呼吸机之间的同步性 增强自主呼吸的潮气量,优势 病人控制呼吸频率、容量和整个呼吸过程 病人感到舒适 可克服呼吸作功 缺点 如果病人状况改变时，会发生通气支持不足 病人有疲劳或顺应性、阻力的变化 不管病人驱动能力有无改变，呼吸机保持恒定的支持水平,压力控制通气 (PSV),可与其他机械通气模式，如 A/C, SIMV 或PCV等合用 当此功能作用于自主呼吸时，就是CPAP 增强功能残气量 (FRC) 并可改善氧合 使塌陷的肺泡复原 扩张已打开的肺泡 使肺水重新分布，从肺泡分布至血管周围空间,PEEP(呼气末端正压),PEEP,指征

7、 预防和/或改善肺不张 改善氧合 潜在的副作用 由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低 气压伤 增加颅内压,通气参数的调节,呼吸频率（10-15次/分）、潮气量（8-12ml/kg） 吸/呼时间比（1：1.51：2.0） 吸气峰压/气道峰压（1520cmH2O） 吸入氧浓度（21100%） PEEP：一般为05 cmH2O 触发敏感度（trigger)：有压力（-2cmH2O）和流速（35L/min）。,对生理功能的影响与并发症,对呼吸生理的影响。 对循环生理的影响。 气道并发症：气道阻塞、气管导管脱出、气压伤、感染、肺不张、氧中毒、气管黏膜溃疡。,机械通气的护理,机械通气治疗的准备 病情

8、监测与护理 停机前后的护理,机械通气治疗的准备,备好清洁、功能完好的呼吸机及供氧设备 接模拟肺，按病情需要和医生的要求设置好通气参数 向清醒的病人做好解释工作，指导病人如何配合机械通气和如何以非语言方式表达其需要等事项,病情监测与护理,临床监测 仪器及实验室检查结果监测 气道的护理，气囊的管理 呼吸机的管理 预防感染与防止意外 改善营养状态 心理社会支持,临床监测,呼吸、心率、血压、体温 意识状态 皮肤黏膜及周围循环状况 腹部胀气及肠鸣音情况 液体出入量 痰液,仪器及实验室检查结果监测,胸部线检查 呼吸机参数 血气分析 呼气末 心电、血液动力学,气道的护理,湿化：目的是防止痰液干涸，保持呼吸道

9、通畅。每日湿化液量不少于250ml，湿化蒸发器的温度应控制在3235为宜，湿化液需用灭菌蒸馏水。若在气管导管或套管中直接滴注，则用生理盐水持续滴入，或在吸痰时将510ml生理盐水在病人吸气时缓慢注入，待几次通气后吸出。,气道的护理,为防止吸痰时造成的低氧血症，吸痰前后予100%氧气吸入23分钟； 吸痰前应配合翻身、拍背等胸部物理疗法，吸痰前不宜进食； 注意吸痰顺序。应先吸净气道内分泌物再吸除口、鼻咽部分泌物及气囊上方的分泌物。尤其注意拔管前应充分吸痰避免拔管过程中误吸； 吸痰时注意患者心率、血压和血氧饱和度等参数的变化； 遵循按需吸痰的原则。,气囊的管理,为减轻气囊对局部粘膜的压迫，宜尽量采用

10、高容低压套囊，避免过度充气，或采用带有双套囊的导管，交替使用减少气管粘膜局部压迫。 气管导管和气管切开导管的套囊压力应控制在30cmH2O左右。套囊压力过高，超过气管粘膜灌注压时就会引发粘膜的缺血坏死。因此要持续监测套囊压力。 套囊压力在40mmHg时，可导致粘膜缺血性损伤，超过50mmHg时，可导致柱状上皮坏死。,呼吸机报警的管理,不同的呼吸机报警参数不同，一般以病人自主数值的20%的范围来调节报警上下限。气道压力报警上限为病人实际气道压力值加上1015 cmH2O为宜。报警界限有些是呼吸机本身已经规定，有些则需要根据临床情况来设置。,吸气峰压增高的因素： 呼吸道分泌物多且粘稠 病人气管痉挛

11、，或人机对抗 异物堵塞或是有套囊脱落堵塞气管插管 送气管道折叠或被压于病人身下 送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳 人工设置的气道压力报警上限太低 气道压力降低的因素： 各部位管道衔接不紧密 湿化罐盖未拧紧 气囊漏气或充气不足,预防感染与防止意外,妥善固定 气管套囊充气恰当，定时放气 及时倾倒呼吸机管道中的积水 做好气管切开处的皮肤护理 定时翻身扣背 做好口腔护理、会阴护理等基础护理,改善营养状态,供给足够的热量，可采用鼻饲，全胃肠道外营养 准确记录出入量，按时完成补液计划 注意维持水电解质平衡,心理社会支持,尊重与关心病人 主动亲近病人，与其交谈，给予精神鼓励 让病人学会用手势、写字等非语言沟通方式表达其需求,停机前后的护理,帮助病人树立信心 按步骤有序撤机 撤机不等于马上拔管。撤机指标：导致呼吸