中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017版).ppt

1、目录,前言,病理诊断原则,外科治疗原则,分子靶向药物治疗原则,随访原则，附件：病理报告模板,前言,在随后的4年里，CSCO 胃肠间质瘤专家委员会多次组织专家讨论，在2013版诊治共识基础之上，根据最新的文献资料进行修改补充，广泛征求意见，由此形成中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017年版)，现予公布,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,专家共识或临床实践指南的必要性,近年

2、来，胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors, GIST）的诊断、治疗和研究进展迅速，为进一步推动GIST的规范化诊治，建立包括病理科、影像科、外科、肿瘤内科和消化内科等在内的多学科合作模式，有必要制定专家共识或临床实践指南作为重要参考,2011版和2013版诊断治疗共识,2011版、2013版诊治共识在既往中国胃肠间质瘤临床操作中发挥了积极作用,2017版诊断治疗共识,目录,前言,病理诊断原则,外科治疗原则,分子靶向药物治疗原则,随访原则，附件：病理报告模板,GIST的定义,胃肠道最常见的间叶源性肿瘤 生物学行为和临床表现：可以从良性至恶性 免疫组化检测：通

3、常表达CD117和DOG1 大多数病例具有c-kit 或 PDGFRA 活化突变 少数病例涉及其他分子改变，包括SDH、BRAF、NF1和K/N-RAS等基因突变,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,病理检测标本的要求,*对于直径2cm的肿瘤组织，必须每隔1cm予以切开，以达到充分固定,取得组织标本,足够中性10%福尔 马林液完全浸泡 固定,有条件的单位，宜留取新鲜组织

4、妥善冻存以备日后基因检测,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,病理诊断依据组织学,组织学,依据瘤细胞的形态通常将GIST分为3大类： 梭形细胞型(70%) 上皮样型(20%) 混合型(10%) 少数病例可含有多形性细胞，常见于上皮样GIST内 间质可呈硬化性，尤见于伴有钙化的小肿瘤，偶可呈粘液样,Chinese consensus guidelines for diag

5、nosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,靶向药物治疗后的组织形态改变,组织学,靶向药物治疗之后病理改变： 大片坏死、囊变 肿瘤细胞密度减低 间质胶原化、炎症细胞浸润 靶向治疗后组织学效应评价（根据坏死变性区域所占比例）： 轻微效应，0-10% 低度效应，10%，50%，90% 高度效应，90%,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal

6、 stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,病理诊断依据免疫组化,常规工作中推荐 联合采用这5项标记物,CD117阳性率为94%-98%,DOG1阳性率为94%-96%,多数梭形细胞GIST (特别是胃GIST) 表达CD34,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,SDHB （琥珀酸脱氢酶B）,Ki67,C

7、D117和DOG1建议加用阳性对照,GIST的分子检测,基因检测适应症： 经手术切除的原发性GIST，术后病理评估为中-高危，拟行靶向治疗； 术前评估拟先予以靶向治疗者； 所有初次诊断的转移性GIST，拟行靶向治疗； 继发性耐药需要重新检测； 鉴别野生型GIST； 鉴别同时性和异时性多原发GIST； 疑难病例行c-kit或PDGFRA突变分析，以帮助明确是否为GIST。,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2

8、017;29(4):281-293.,c-KIT和PDGFRA基因通常检测位点,PCR扩增直接测序,#外显子11突变亚型需要在检测报告中明确，利于评估肿瘤生物学行为和指导治疗,PCR：聚合酶链式反应,继发耐药：增加检测c-KIT外显子 14、18,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,*65-85GIST的基因突变发生在c-kit基因第11或9号外显子，因此可以优先检测这

9、两个外显子,野生型GIST,野生型GIST（GISTWT）指的是病理诊断符合GIST，但分子检测无c-kit/PDGFRA基因突变者 约85%的儿童GIST和10%15%的成人GIST为野生型GIST,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,野生型GIST,SDH缺陷型GIST，包括SDHA突变型、散发性GIST、Carney三联征相关性和Carney-Stratakis综

10、合症相关性； 非SDH缺陷型GIST，包括BRAF突变、NF1相关、K/N- RAS突变和四重野生型GIST（quadruple-GISTWT包括PIK3CA突变和ETV6-NTRK3基因融合等）,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastroin

11、testinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,野生型GIST的分类,多数小GIST或微小GIST病例为偶然发现，尤其是在内镜检查或因消化道肿瘤手术时 多数小GIST或微小GIST病例在临床上呈良性或惰性 极少数病例显示侵袭性行为，尤其是核分裂象计数5/50HPF或10/50HPF者,小GIST和微小GIST的概念,1.2013年中国胃肠间质瘤病理诊断共识专家组.中华病理学杂志.2015;44(1):3-8. 2.Chinese consensus guidelines for diagnosis and manag

12、ement of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,直径2cm,02,03,小GIST,直径1cm,微小GIST,原发完全切除GIST的危险度评估,GIST的危险度评估适用于原发完全切除的GIST，评估指标包括： 肿瘤大小 核分裂象计数（/50HPF） 肿瘤原发部位 肿瘤是否破裂 以下几种情形不作危险度评估： 各类活检标本，包括细针穿刺活检、芯针穿刺活检和内镜活检等； 已发生复发和（或）转移的GIST； 经过靶向治疗的GIST； SDH缺陷型GIST,Chinese consensus

13、guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,原发GIST切除术后危险度分级*,原发GIST术后危险度分级：参考2008年Joensuu等发表的改良版NIH危险度分级系统，将原发肿瘤部位和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037.,*改良版NIH标准,原发GIST切除术后危险度分级*,*中国共识2017修改版（更细化

14、和明确）,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,目录,前言,病理诊断原则,外科治疗原则,分子靶向药物治疗原则,随访原则，附件：病理报告模板,活检可能引起肿瘤破溃、出血，增加肿瘤播散危险性，应慎重 尽量通过胃肠腔穿刺，以减少肿瘤针道转移和破裂种植的风险 对于转移性GIST，可考虑经皮穿刺活检,需进行术前治疗的应行活检以明确诊断,Chinese consensus guide

15、lines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,术前活检适应证,需联合多脏器切除者 术后可能明显影响相关脏器功能者,无法切除或估计难以获得R0切除的病变,疑似GIST者(如需排除淋巴瘤) 疑似复发转移的GIST患者,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer

16、Res. 2017;29(4):281-293.,活检方式,在超声或CT引导下进行,在一些有经验的单位，可尝试内镜超声指导下进行 获得组织常较少，诊断难度加大,盆腔和直肠的病变，推荐此方式,转移性GIST，可推荐此方式,不推荐常规进行,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,GIST手术基本原则,R0切除*,避免肿瘤破裂 保护肿瘤假性包膜完整,不常规清扫淋巴结*,*GIST

17、的首选治疗是外科手术完整切除肿瘤、肿瘤的假包膜和所在器官的部分组织，保持切除组织完整性和切缘的肉眼及显微镜下阴性，R1切除术后不主张再次补充手术 *SDH缺陷型GIST患者或淋巴结肿大者需清扫,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,GIST手术适应证,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of

18、gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,胃部 2cm局限性GIST,*如出血或腹痛等；*边界不规整，溃疡，强回声和异质性；*内镜、或腹腔镜或双镜联合；#对于不能坚持随访的，应与患者讨论是否早期切除,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,胃部 2cm局限性GIST,GIST

19、缩小达到手术要求,临界可切除 虽可切除但切除风险较大、需要脏器联合切除 严重影响脏器功能者,胃部 2cm局限性GIST,无手术禁忌症 能达到R0切除,手术切除,伊马替尼 术前治疗,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,食管、直肠及小肠的局限性GIST,肿瘤缩小达到手术要求,食管、直肠及小肠局限性GIST,手术切除,伊马替尼 术前治疗,其风险通常较高，不易随访或随访过程中肿

20、瘤增大对手术切除和术后脏器功能影响更为严重 应重视以外科手术为主的治疗措施,引起脏器功能丧失 引起严重术后并发症,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,可切除的局部晚期GIST孤立性的复发或转移GIST,*局部晚期GIST ，定义为术前影像学评估或术中发现GIST侵犯周围脏器或局部淋巴结转移，但无远处转移,GIST缩小达到手术要求,不确定手术能否达到R0切除 需要联合多脏

21、器手术 预计术后合并症风险较高,可切除的局部晚期GIST* 孤立性的复发或转移GIST,能达到R0切除且手术风险低 不严重影响相关脏器功能,手术切除+伊马替尼,伊马替尼 术前治疗,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,不可切除的原发、转移或复发GIST,为缓解症状，谨慎选择全身情况良好的患者,动态评估，疗效达到最大时,手术切除全部 或部分病灶,减瘤手术*,*术中把进展病灶

22、切除，并尽可能切除更多的转移灶，完成较满意的减瘤手术,不可切除的原发、 转移或复发GIST,伊马替尼,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,GIST手术方式,开放手术是GIST最常用手术方式 特殊部位的GIST，推荐保留器官和结构功能的手术,腹腔镜手术适应症逐渐扩大 肿瘤大小5cm、肿瘤位于胃大弯侧或胃底、胃前壁的患者推荐腹腔镜手术,瘤体巨大需要较大腹部切口取出肿瘤患者，

23、不推荐行腹腔镜手术 “非接触、少挤压”原则，使用“取物袋”,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,目录,前言,病理诊断原则,外科治疗原则,分子靶向药物治疗原则,随访原则，附件：病理报告模板,GIST术前治疗意义,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal str

24、omal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,术前治疗的适应证,术前估计难以达到R0切除 肿瘤体积巨大(10cm)，术中易出血、破裂，可能造成医源性播散 特殊部位的肿瘤(如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等)，手术易损害重要脏器的功能 虽然肿瘤可以切除，但是估计手术风险较大，术后复发率、死亡率均较高 估计需要实施多脏器联合切除手术,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cance

25、r Res. 2017;29(4):281-293.,术前治疗时间及手术时机,伊马替尼*术前治疗6-12个月,每2-3个月评估治疗的效果，应用Choi或参考RECIST标准,手术,术前1-2周停药,术后尽快进行药物治疗*,*术前治疗时，推荐先进行基因检测并根据检测结果确定伊马替尼的初始剂量 *术后治疗时间参考辅助治疗原则,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,GIST术后

26、辅助治疗,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,复发风险分级是评估是否给予辅助治疗的最主要标准 PDGFRA 外显子18 D842V突变患者不推荐进行辅助治疗,*不论何种基因突变类型，辅助治疗剂量均为400mg/d,伊马替尼辅助治疗5年能否持续改善生存：PERSIST-5研究数据更新,/ct2/show/study/NCT0

27、0867113?view=results,研究设计,2009年6月,一项开放性非随机化多中心II期研究,随访2年 生存，疗效,原发性GIST完全切除后有显著复发风险患者,N=133,主要终点：5年无复发生存期 次要终点：伊马替尼辅助治疗5年的OS，安全性及耐受性,伊马替尼400mg，治疗5年,主要入排标准,复发或转移性GIST NYHA分类为/类或严重的临床症状 第一次研究治疗开始前28天内使用过其他试验用药 既往接受过除伊马替尼辅助治疗以外的GIST相关治疗(8周),年龄18岁的KIT阳性原发性GIST患者 伊马替尼治疗前12周内接受肉眼肿瘤完整切除患者 复发风险高 原发性GIST(任何部位

28、)2cm且核分裂数5/50HPF 非胃原发GIST 5cm ECOG体力状态评分0-1分,入组标准,排除标准,/ct2/show/study/NCT00867113?view=results,人群筛选,筛选113例患者,纳入91例患者,46例完成伊马替尼辅助治疗5年,79例同意随访,68例完成随访,筛除22例,11例终止随访 患者选择：1例 失访：5例 死亡(疾病进展)：1例 其他原因：4例,5年伊马替尼治疗完成前45例终止治疗 患者选择：19例 AEs：15例 疾病复发：1例 背离协议：4例 失访：3例 死亡：2*例 其他：1例,中位治疗持续时

29、间 55.7个月(0.5-75.1) 中位治疗后随访时间 19.6个月(4.6-32.1),191l例患者接受至少1种剂量的伊马替尼 *1例患者退出研究后死亡,ASCO Annual Meeting 2017. Abstract:11009,患者、肿瘤和治疗详情,ASCO Annual Meeting 2017. Abstract:11009,原发性突变,*基因检测确诊患者的突变状态,ASCO Annual Meeting 2017. Abstract:11009,PERSIST-5 研究3年中期分析,不良事件发生 最常见的不良事件包括恶心 (67%)，腹泻 (53%)和 乏力 (44%) 3

30、/4 级不良事件导致的中断治疗包括肝酶升高， 肺泡炎和肾细胞癌,J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 10537),PERSIST-5 研究3年中期分析,J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 10537),PERSIST-5 研究终期分析， 5年RFS达90%,+ 删失,无复发生存率,至复发时间(月) 处于风险患者数,5年RFS达90% (95% CI，80-95),至复发时间(月),无复发生存率,ASCO Annual Meeting 2017. Abstract:11009,+ 删失,总生存率,总生存率,至复发时间(月)

31、处于风险患者数,5年OS达95% (95% CI，86-99),至死亡时间 (月),PERSIST-5 研究终期分析， 5年OS达95%,ASCO Annual Meeting 2017. Abstract:11009,不 良 事 件,不良事件,患者比例(%),ASCO Annual Meeting 2017. Abstract:11009,PERSIST-5 研究结论,长期使用伊马替尼可有效阻止治疗期间敏感性突变患者复发 5年RFS和OS率分别为90%和95% 7例患者中6例在终止伊马替尼治疗后复发 AEs与伊马替尼安全性一致,ASCO Annual Meeting 2017. Abstra

32、ct:11009,转移复发/不可切除GIST的治疗流程,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.,*若为外显子9突变患者，起始剂量推荐600mg/d,药物疗效的判断影像学检查的应用,CT： 扫描范围应包括整个腹、盆腔区域 层厚5mm 轴位图像测量肿瘤最大径线 增强静脉期，于肿瘤最大层面采用曲线边缘描记法获得肿瘤整体CT值 PET-CT：目前诊断GIST和评估分子靶向药物治疗疗效最为敏感的手段 MRI：可能成为PET-CT之外另一项可以提供 功能定量指标的影像学手段,Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor.