肾内科品管圈课件

1、肾内科品管圈活动成果报告，改进主题：降低住院患者口服给药缺陷率。活动时间：2014年6月至2014年11月，1。PPT学习与交流，1 .圈子介绍，QCC小组成立，圈子名称和会徽设置，自愿，圈子成员报告，2。PPT学习与交流，(1)QCC组成圈，成立于2014年6月。圈名：蚕豆圈QCC成员(共8人)，1名辅导员：桓雪莱(由具有一定管理能力的副主任护士担任)，1名圈长：李娟(由具有一定组织能力的主管护士担任)，1名副圈长：耿立燕(由具有较高专业护理理论知识水平的责任护理组长担任)，5名圈员，包括1名主管护士。2护士，3 PPT学习与交流，圈名的确定，(2)圈名的确定过程，4 PPT学习与交流，(3

2、)圈徽，5 PPT学习与交流，(4)圈徽的含义。图案中的蚕豆代表肾蓝色背景，象征医护人员在安静稳定的工作条件下对患者的良好照顾，下方的蚕豆茎代表医护人员用双手温暖患者。红色象征活力和毅力。总的来说，在我们的温暖和关怀下，病人的肾脏变得充满活力。(5)圈子活动的特点，每月以各种形式召开1-2次会议，充分发挥圈子成员的潜力。圈里的成员必须来，热情地发言，一次计划1-2个问题。7，PPT学习与交流，2，主课题选择，8，PPT学习与交流，小组成员发言：简要介绍临床实践中发现的实际护理问题，提炼主题并解释开放式讨论，列出有代表性问题的问题点，通过民主投票产生项目主题，选择主题，9，PPT学习与交流，注：

3、通过评估方法选择课题，共有8人参与选择过程， 所有圆圈成员将根据评估项目进行评分：最高5分，一般3分，最低1分，然后将备选主题的得分进行汇总，总分最高的为本次活动的主题。 (1)选题过程(矩形表格)，10。PPT研究与交流，(2)本次活动的主题是降低住院患者口服给药的缺陷率，11。PPT研究与沟通，(3)选题原因，针对护士：提高用药安全性，减少护理差错和事故，提高患者满意度；对于医院来说：用药安全是患者安全目标中最重要的内容之一；给患者：安全准确的用药是患者的基本权利，也是患者对医院的最低期望。12，PPT学习与交流，3，活动制定时间表(甘特图)，13，PPT学习与交流，首先，医生签发医嘱并发

4、送数据，办公室护士检查用药清单和药物，责任护士检查用药清单和药物，按床给药，实施后签字，结束，药房给药，4，目前握持。调查时间：3336，2000年4月1日，2000年6月30日，调查地点：调查方法：自制调查记录表，记录口腔用药缺陷原因(如右图所示):李娟、耿立燕、孙丹丹，调查：2500次，护士失误3360010次(包括未形成事实的隐患)，88次6次错误，33，360次，5.2%，15% PPT研究与沟通，改善前数据分析，2014年4-6月，有130例住院患者存在口服药物缺陷。 分析的原因有：对患者及其家属的持续督导不足、用药教育不到位、护士巡视时护理不到位、检查制度、医嘱执行制度和交接班制度

5、落实不到位、护士对用药知识缺乏以及患者及其家属的因素。在130起案件中，48起案件是由于护士缺乏持续监督和检查期间护理不足。患者及其家属占40例；26例用药教育不到位，10例各种制度执行不到位；6例护士缺乏用药知识。16，PPT学习与交流，改进前的数据分析，17，PPT学习与交流，改进前的柏拉图。结论：有1根据柏拉图的28年定律，这三种情况被列为本次活动的改进重点。18，PPT学习与沟通，5，目标设定，(1)目标值设定口服给药缺陷率1.55%，(2)设定原因目标值=现状值-(现状值侧重于提高价值循环能力)=5.2-(5.287.71% 0.8)1.55，19，PPT学习与沟通，口服给药缺陷，用

6、药风险培训不足，患者及其家属用药知识教育不足，其他人员对患者监管不及时，护士不足，给药过快，缺乏责任感护士用药知识缺乏，安全意识薄弱，医嘱制度执行不力，交接班落实不到位，外出检查无备忘录，护士培训不足，缺乏主动检查意识。 病人的依从性很差。6.分析、鱼骨图、宣传材料不完善、宣传方式单一。7.对策制定。21.PPT学习和交流。8.对策实施与审查。22.PPT学习和交流。23.PPT学习和交流。24.调查时间：2014年10月16日；2014年11月18日；调查地点：调查方法：自制调查记录表。记录口服给药缺陷的原因。调查员李娟：耿立言、孙丹丹、刘源调查： 1856次。护士送错了3360次药。患者漏

7、服药物：16次。病人没有正确服药。八次。患者擅自减药或加药。一次错误率为：1.4%。27.PPT研究和交流，改进的数据分析，28。PPT研究与交流，改进后柏拉图，29，PPT研究与交流，效果确认有形结果，改进前-改进后目标符合率=100%-改进前目标值5.2%-1.4%，目标符合率=100%=104.11% 5.2%-1.55%，30，PPT研究与交流，效果确认有形改进前后，进度率=100%，改进前，5.2%-1.55%，进度率=100%=70.10PPT学习与交流，效果确认，无形结果雷达图评分表，注：1。包括8人在内的全体员工对每个评分项目的标准进行自我评价。2.没有人每项得分最高为10分，

8、最低为1分。32，PPT研究与沟通，效果确认无形结果雷达图，33，PPT研究与沟通，标准化，34，PPT研究与沟通，标准化，35，PPT研究与沟通，操作流程，内容，患者评价，药物制备，给药，协助患者服药，记录，记录服药效果，1号。评估患者的状况、治疗、时机和适合口服的姿势。2.评价患者的用药能力和给药方式：婴幼儿、有管饲或吞咽困难的患者需要粉碎药物，而昏迷患者不宜口服给药。1.检查药品质量，确保在有效期内。2.再次检查以确保药物与药物清单一致。检查内容包括：患者床号、姓名、药品名称、浓度和剂量2。采用两种以上鉴定方法，对患者信息进行复核，并邀请患者或其家属参加复核；3.告知患者服药的目的和注意事项；4.回答患者或其家人关于服药的问题；5.对于因手术或检查而暂时不服药的患者，应待其返回病房或能服药并做好换班后再给药。36.PPT学习和交流，11。回顾与改进，37。PPT学习交流、体育教学和质量控制活动很好地解决了工作中的实际问题，培养了责任心和圈员。真正感受到了参与、满足和成就感。通过“品管圈”的运作，每个人都认识到了运用这种管理模式的优势，也见证了运用品管圈思想管理的有效性。38，PPT学习交流，选择下一个题目，注：7人通过评价方式参与了题目的选择过程，所有圈的成员根据评价项目打分：5分最高，3分一般，1分最低，然后将备选题目的得分进行汇总，总分最高的为第10个题目的主题39、