重型颅脑损伤的诊治.ppt

1、重型颅脑损伤诊治,重型颅脑损伤的分类,目前，GCS是颅脑损伤分类的最常用指标，通常将GCS8分被定义为重型颅脑损伤（35分为极重型、58分为重型） 由于许多颅脑损伤在入院时已被使用镇静剂或已气管插管，这进一步削弱了GCS评分的可用性 比较实用的做法是GCS与CT结合，简便且迅速。,GCS评分 睁眼（4-1/C）：自主睁眼（4） 呼唤睁眼（3） 疼痛睁眼（2） 无反应 （1）；肿胀不能睁眼（C） 语言（5-1/T）：正确对答（5） 答非所问（4） 可说单字（3） 可发声 （2） 无反应（1）；插管、气切可发声（T） 运动（6-1）：自主运动（6） 疼痛定位（5） 疼痛回缩（4） 疼痛弯曲（3）

2、疼痛伸直（2） 无反应 （1）,重型颅脑损伤患者早期复苏,研究表明，伤后曾出现低血压(收缩压12kPa)和缺氧(有呼吸暂停、紫绀或PaO28kPa)的病人预后明显变差。即使在无高颅压表现的重型脑外伤病人中，70%存在缺血性脑损害，由此可见早期纠正呼吸循环紊乱的重要性。,复苏液体的选择,建议在复苏时使用生理盐水或林格液。 避免使液体过度负荷，脑外伤患者不应使用低张液；含葡萄糖溶液会导致高血糖症，对患者有害。密切检测患者血钠浓度，低钠血症可导致水肿。,重型颅脑损伤患者早期复苏,应尽一切可能避免低血压(收缩压90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发绀(PaO260mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予

3、以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。 标准化使用甘露醇降低颅内压。 过度通气。,颅内高压治疗方法的选择,一线治疗：可同时使用多种一致性措施，包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量 颅内压监测、影像和临床监测。 应用甘露醇。 排除外伤性颅内占位病变。,颅内高压治疗方法的选择,二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO230mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法。,重度颅脑损伤缺血性损害,处理： 一期，提升全身血压，药物解痉，低温保护，避免过度换气 二期，适当过度通气

4、，药物脱水，镇静，低温 三期，扩容，升压，解痉，抗氧自由基损害,过度通气在重型脑外伤早期处理中应用,1在重型颅脑损伤最初24小时不采用过度通气疗法。 2脱水、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。 3长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。,甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用,1有效剂量为0.25一1.0gkg，间断给药，配合应用速尿及人体白蛋白。 2甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作用，可持续至6小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsmL，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。 3.儿童、老年、高血压、肾功能不全、低血压

5、休克者应慎用。,巴比妥用于控制颅内压增高,巴比妥应用的原则：其他治疗皆失效；必须在循环系统稳定时才能应用。 用药方案：开始剂量10mmg(kg30min)或5mmg(kgh)，x 3次，维持剂量lmg(kgh)。 巴比妥治疗药物血浆浓度为34mg100ml。 并发症最主要是引起低血压。,重型颅脑损伤病人癫痫的预防,重型颅脑损伤早期癫痫发生率为425%，国内外学者对是否早期预防性使用抗癫痫药物存在争议。 对外伤后癫痫高危的病人，早期可预防性用抗癫痫药。 一旦出现癫痫应正规使用抗癫痫药。,亚低温技术的临床应用,国际上将低温划分为轻度低温(33-35)；中度低温(28-32 )；深度低温(17-27

6、 )；超深低温(2-16 )。我国学者将轻中度低温称之为亚低温(35-28 )。并通过试验和临床证明：亚低温可减轻颅脑损伤后脑损害程度，而且可以促进神经功能恢复。,亚低温技术的临床应用,措施： 深昏迷病人早期作气管切开 呼吸机辅助呼吸 静脉使用冬眠肌松剂，即生理盐水500ml氯丙嗪100mg异丙嗪100mg+阿曲库胺200-400mg静滴维持24小时 合理使用冰毯降温，室温控制在171 脑温监测主要以直肠温度32.5-33；脑温、中心温度33-34为降温标准 降温窗，治疗最佳时机为12小时内，最佳温度32-35，根据病情调整治疗周期。国内治疗周期通常为214天。 复温以每4小时复升1度为佳，同时逐渐减少冬眠肌松剂用量 行亚低温治疗过程中，应动态观察患者瞳孔意识及生理体征变化，同时行生化、血气分析、心电图监测,重型颅脑损伤阿片受体拮抗剂应用,纳络酮作用： 维持血压及灌注压，解除呼吸抑制 控制颅内压，减轻脑水肿，改善代谢 减轻创伤后神经细胞钙离子超载 抵制氧自由基及兴奋性氨基酸的毒性反应,血糖控制,高血糖在重型颅脑损伤中普遍存在，且伤情越重、血糖升高越明显、预后越差，通常当血糖值大于11.1mmol/L，提示预后不佳，临床应早期监测血糖、使用胰岛素可改善此类患者的预后，通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤