贲门失驰症治疗护理新进展.ppt

1、贲门失驰症治疗护理新进展,概 述,贲门失弛缓症 食管贲门部的神经肌肉功能障碍 其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱,概 述,临床表现 为吞咽困难 胸骨后疼痛 食物反流 因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状,病因,贲门失弛缓症的病因迄今不明。一般认为是神经肌肉功能障碍所致,检查,食管钡餐X线造影 食管动力学检测 胃镜检查,食管钡餐检查可见食管下段呈对称漏斗状狭窄边缘光滑呈鸟嘴样改变 钡剂在贲门部通过困难 食管体部呈不同程度的扩张,食管动力学检测:食管下端括约肌高压区的压力常为正常人的两倍以上，吞咽时下段食管和括约肌压力不下降。中上段食管腔压力亦

2、高于正常。,胃镜检查,可排除器质性狭窄或肿瘤。可作为诊断的金标准. 应注意的是，有时检查镜身通过贲门感知阻力不甚明显时易忽视该病。,大部分患者食管内见残留有中到大量的积食,多呈半流质状态覆盖管壁,且黏膜水肿增厚致使失去正常食管黏膜色泽；,食管体部见扩张,并有不同程度扭曲变形.贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能通过。,治疗,药物治疗 内镜治疗 外科手术治疗:创 伤 大 , 风 险较 大 ,费用 较 高 ，不作 为 首选. 对中、重度及传统内镜下治疗效果不佳的病人应行手术治疗.,药物治疗,口服药物包括钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物、抗胆碱能药物等,其中最常用的是钙离子拮抗剂和硝酸酯类药 虽然口服药物在

3、理论上能够显著降低LES压力,使LES松弛,调查表明其临床上应用的疗效甚小,只有个别的患者能得到初期改善.且药物引起的不良反应众多.,内镜治疗,内镜下扩张治疗 内镜下肉毒杆菌毒素注射治疗 经口内镜下环形肌切开术（POEM）,内镜下扩张治疗,内镜下探条扩张 气囊扩张 特制金属支架置入治疗 .,探条扩张,球囊扩张,球囊固定于食管与胃连接处,注气,出现胸痛时停止,每次3-5分钟,连续3-5次后拔出,术前护理,要 详 细 向 患 者 解释 扩 张 的 目 的 、 方法 、并 发 症 及 术 前 术 后 的 注 意 事 项 ， 让 患 者及 家 属 进 一 步 了 解 治 疗 的 必 要 性 ， 了 解

4、 内镜 下 扩 张 治 疗 是 治疗 该 病 有 效 、 微 创 经 济 的 方法. 要了解患者出 凝 血 时 间 ， 评 价 心 肺 等 重 要 脏 器 功 能 ,近期 是 否 服 阿 司 匹林. 术 前 禁 食 1 2 h , 术 前 用 药 ， 询 问 患 者 有 无 药 物 过 敏 史 ，术 前 1 5 mi n静 脉 给 予 镇 静 及 解 痉 药 物,术后 护 理,饮 食 护 理: 贲 门 失 驰 缓 症 扩 张 者 ， 术 后 禁 食 2 4 h ，2 4 h 后 如 无 不 适 ， 可 进 温 全 流 质 或 半 流 质 ， 3 d后 可 吃 固 体 食物 ， 忌 粗 糙 、

5、生 硬 、 辛 辣 等 刺 激 性 食 物 。 休 息: 术 后 卧 床 休 息 2 4 h 。 特 别 是 对 于 第 1次 扩 张后 的 患 者 ， 应 卧 床 休 息 1 2 d 。避免用力咳嗽及过多的体力活动.,并发症的护理,穿孔：发 现 小 的 穿 孔 ，可 采 用 保 守 治 疗 ， 如 内 镜 下 钛 夹 封 闭 术 禁 食 、 放 置 胃管 营 养支 持 、 抗 生 素 等 处 理 大 的 穿 孔 则 应 需 手 术 治 疗 出血：如局部有渗血或活动性 出血，即行内镜下止血。 选择合适 的 气囊及 增加 适 当的压 力是 治 疗的关键.,健 康 指 导,指 导 患 者 出 院

6、后 定 期 随 访 。 如 仍 有 吞 咽 困难 、 呕 吐 等 贲 门 失 驰 缓 症 的 症 状 ， 择 期 可 再 行 内 镜 下 贲 门失 驰缓 症 扩 张 治 疗 . 如 出 现 食 管 反 流 症 状 ,除 药 物 治 疗 外 ， 嘱 患 者餐 后 不 能 立 即 平 卧 ， 要 坐 立 或 站 立 1 2h后 再 平 卧 ,休 息 时可 抬 高 床 头 1 5 指 导 患 者 避 免 食 辛 辣 、 酸 等 刺 激 性 食物 。,内镜下肉毒杆菌毒素注射治疗,阻止神经末梢乙酰胆碱的释放从而使肌肉松弛 .,内镜下BoTx注射治疗优先应用于经外科手术或球囊张治疗后复发或者正准备外科手术

7、治疗的术前贲门失弛缓患者. 因治疗费用及复发率较高,现在在临床应用并不广泛.,POEM,一种通过 隧道 内镜进行 肌切开 的微创新 技术 ，达 到降低 食管下端括 约肌 压 ( L E S P ) 的 目的 ，它 既避免 了传统 外科 手术及腹 腔镜 手术 创伤 大 、恢 复慢 、 破 坏其 解剖结构 与生理功能 的缺 点 ，而且 还 可 以有 效缩 短住 院 天数 ，使 患者容 易接受. 1980年提出 2007年用于动物模型 2008年日本首次应用于临床 2010年在我国起步，目前已成为开展POEM手术治疗最多的国家。是目前治疗贲门失弛缓症的最佳选择 。,经口内镜下环形肌切开术（POEM）

8、,经口内镜下贲门括约肌切开术（POEM）,男，15岁。吞咽困难2年余,于贲门上10cm食管“开窗”，沿食管黏膜下层分离至贲门下2-3cm（“打隧道”）,贲门口黏膜下层,自上（贲门上6-8cm）而下（贲门下2cm）纵行切开环状肌,环状肌向两侧哆开,食管环形肌部分切开后创面,食管环形肌完整切开后创面,金属夹夹闭食管窗口(“隧道上口”）,2月后随访，比较理想，正常进食，未有反流，体重增加2.5Kg,术 前护理,内镜 下手 术 ,创伤 小 ,但是 有 一定 的 风险 , 告 知手术的 目的、 过程 、 术 中注意 事项及 可 能 出现 的并 发症及 预防措施等 ；介 绍成 功病 例 ， 让 同类患 者

9、讲 解 自己治 疗成功 的经历 ，增强患者 的治疗 信心,消除患者 的紧 张恐 惧心理 ， 增加 患者的顺从 性 术 前 常规禁 食 6 h 、 禁 饮 4h 术 前评 估患 者 的心 、肺及 肝功 能 ，生命体征 ， 出凝 血时 间等。了解 患者药 物过 敏 史 建 立静脉 通路 、 备血,术后护理,术 后患者麻醉清醒后 ， 密切 观测 患者心率 、血压 、血氧饱和度等生命体征 . 术后 当天禁食 、 补液 、 半卧位 、心电监测 ， 观察 有无 颈部和胸前皮下气肿 。 术 后静脉使 用质子泵抑制剂 ( P P I ) 3 d ，并使用抗生素 ( 可选用第 一 、 二代 头孢菌素 ) ， 但

10、用药总时间不应超过 4 8 h ； 对有气胸 、 大量 出血 高龄及免疫缺 陷患 者 ， 可酌情延长用药时 间。,患者在术后应接 受胸 片、 胸部 c T检查 ，了解有无纵 隔气肿 、气胸 、 气腹 和胸 腔积液 等 。 常规 术后 3 d 进 流食 ， 术后 2周进半 流食 ， 术后 口 服 P P I 4 周 。,并 发症 预 防护 理,气胸 和 气腹: 术后 如 有 纵隔 、 皮下气肿及轻 度气 胸 通 常不需要特殊处理 胸 腔积 液 : POEM术 后胸 腔 积液 发生率约为 4 0 积液量少 、无发热者 ， 一 般可 自 行吸收。 出血 : POEM 术 后 出 血发 生率 较 低,

11、手术 时应 随时冲洗 创面并予及时 电凝 、 彻底 止血。,感染: 是 POEM术后可能发生的严重并发症 ，术 前 应充分清 洁食管 ，预 防性使 用抗生素 ； 气管 插管 过程 中防止 误吸 ；对术 中创 面进行严 密止血 ，夹 闭 消化道瘘: 术 中尽量减 少黏膜 层损伤 ， 可采用金属夹夹 闭穿孔 ；确保“隧道 ”入口夹 闭严密 一 旦 出现瘘 ,可用食管覆膜支架堵塞瘘 口,健康宣教 护理,用药指导: 患者 出院后,按规定 口服 P P I 类药 物治疗 6 8 周 ，嘱咐 患者严 格按 时服药 ，关注有 无进食 困难等情 况 。 定期复查: 术后 2 4周复查胃镜, 了解食 管创面愈合

12、及通过贲门口阻力情 况 。实 时钡 餐透 视可了解食管腔扩 张和贲门口通畅度。 饮 食 指 导: 术 后禁 食 3 d ，如 无 出血 、腹 痛 、发 热 等 ，可 进清 淡流 质饮食 ，1 周 后 进 半流 质 饮食 ， 2周 后进 软食 ， 逐 步 过 渡 到普 食 ，少食多餐 ,睡前不宜饱 食 ,进食 后不 宜立 即平 卧。,避 免进 食辛 辣 、刺激 、油腻 、 过烫 及粗纤 维食物 ， 餐 后饮 温水 ， 以清 洁食道 生活 指导 : 注 意休息 ，保证 睡 眠 。2 周 内避免 剧烈 运 动 ，1 个 月 内，避 免 双上 肢 过 渡 外展 、头过 伸等 大 幅度活 动 ， 避 免牵 拉食 管而 引起钛 夹脱 落 、食 管 穿 孔 等 并 发 症 。保 持 心情 舒 畅 ， 情 绪 稳定 。,经 口内