临床诊断思维概述.ppt

1、1,临床诊断思维,十堰市太和医院呼吸内科 雷怀定,2,内容,临床诊断思维概述,临床诊断思维原则,正确的诊断从哪里来,判定诊断正误的标准,误诊,临床诊断思维方法,3,临床诊断思维概述,定义 临床诊断思维是指在临床诊断过程中的辩证思维方法，以辩证唯物主义认识论为指导，论述诊断形成的辩证途径和逻辑思维方法。,4,临床诊断思维概述,医学的发展是建立在思维发展的基础上,医学的进步有促进着思维的发展,科学的思维是高医疗质量的重要因素,思维在诊断中的位置,高明的医生应该是明哲的哲学家,5,临床诊断思维概述,问诊,查体,辅助检查,是有艺术的，不是机械的,查什么，怎么查，为什么查,不可过分依赖，不可不做，与临床

2、结合，分析可信度,问诊,查体,辅助检查,思维在诊断中的表达（一）,6,临床诊断思维概述,临床验证与修正,归纳、整理、分析,初步诊断,认识,实践,第一次飞跃 第二次飞跃,思维在诊断中的表达（二）,7,内容,临床诊断思维概述,临床诊断思维原则,正确的诊断从哪里来,判定诊断正误的标准,误诊,临床诊断思维方法,8,临床诊断思维方法,从症状入手,从疾病入手,从系统入手,建立印象诊断,9,临床诊断思维方法,详细问诊，对症状特点精雕细刻的描述，以求从症状的共性找到倾向某一疾病的个性,对一组症状群综合分析评估，使判断视野范逐渐缩小，直到一个具体疾病的病名,从一个主症入手，重点使用伴随症状进行除外诊断，最后落实

3、到一个疾病,从症状入手,刻画诊断法,龟缩诊断法,菱形诊断法,10,9,4,1,2,7,8,9,刻画诊断法,6,5,部位,性质,病程,放射部位,伴随症状,3,心前区疼痛,11,龟缩诊断法,发热,咳嗽,咳铁锈色痰,右下胸痛,结论：右下肺大叶性肺炎,12,菱形诊断法,无绞痛、无结石,浮肿、高血压,尿频、尿急、尿痛,尿结核菌阴性,无服止痛药史,无 恶液质表现,双侧肾肿大,血尿,多囊肾,13,临床诊断思维方法,诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病,是根据现有诊断资料，通过否定其他，间接肯定某一疾病,对一些少见病的病名和基本特征的掌握，以便在临床工作中想到它的存在,从疾病入手,程序诊断法,除外诊

4、断法,目录诊断法,经验诊断法,接近诊断法,可能未掌握充分的证据，凭大量临床经验，与就诊病例比较，启发思路,根据早期仅有的资料进行一些有思维的推断,14,临床诊断思维方法,是否患了本系统疾病,联系该系统解剖和功能,掌握各解剖部位的常见病,从系统入手,具体评价该病的性质和部位,15,诊断的思维原则,有病与无病,Title in here,Title in here,问号与句号,原则,器质与功能,常见与少见,动与静,诊断与治疗,良性与恶性,Title in here,病人与疾病,病人与医生,一元与多元,全身与局部,个性与共性,16,正确的诊断从哪里来,- ThemeGallery is a Desi

5、gn Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,具备高尚的医疗服务素质,做到可信的疾病资料搜集,拥有渊博的医学专业知识,具有丰富的临床工作经验,掌握科学的临床思维方法,17,判定诊断正误的标准,黄金标准？,特征性查体,Your text in here,Your text in here,特异性检查,病理所见,手术探查,治疗效果,18,误诊,定义 误诊是对疾病的判断不正确，或不完全正确。,19,误诊,非过失性误诊 认识的有限性，未认识的客观性 正确只是对客体的接近，不完全正确是普遍的 正确的相对性，变化的绝对性

6、 条件的有限性，认识的局限性,过失性误诊 科技的高度，条件的具备，能够达到对本质的接近而未达到或未最大限度的达到,20,误诊原因,医生因素,客观因素,病史不确切，体征不准确,服务，专业，经验，思维,病情复杂，分科过细，辅助检查误导,21,误诊分类,责任性误诊,技术性误诊,兼有性误诊,按过失的 原因分,22,误诊分类,部分误诊,完全误诊,拖延性误诊,按误诊的 程度分,23,误诊分类,死亡性误诊,伤害性误诊,一般性误诊,按误诊的 后果分,24,避免误诊的方法,树立“一切为了病人”的思想,努力提高业务水平,具备“科学灵活辩证”的思维,发挥“群体团结协作”的作用,健全“各项医疗管理”的制度,25,诊断

7、分类,按过程：初步诊断、确立诊断、修正诊断 按方法：物理诊断、实验室诊断、影像学诊断、细胞学诊断、病理诊断、病原学诊断 按思维：直接诊断、排除诊断、鉴别诊断,26,临床诊断分类,直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断 排除诊断：临床症状体征不典型，疾病有多种可能，通过逐步分析予以排除 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别,27,诊 断 步 骤,1.收集临床资料 手段：问诊 体格检查 实验室及辅助检查 要求：真实性 系统性 完整性,28,诊 断 步 骤,2.归纳分析，总结特点 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 找到分析思路,29,诊 断

8、 步 骤,3. 逻辑分析， 初步诊断 结合：已学的理论知识 初步诊断 已往的临床经验,30,诊 断 步 骤,4.确立修正诊断 进一步检查 确立诊断（检查的针对性） 诊断性治疗,31,临床诊断格式,病因诊断 狼疮肾炎 病理解剖诊断 系膜毛细血管性肾小球肾炎 病理生理诊断；慢性肾脏病3期 分型与分期 狼疮肾炎活动期 并发症（相关）：肾性高血压 伴发症（平行）：消化性溃疡 病名规范、标准，以本科教材及专科指南为准！,32,病历书写,十堰市太和医院呼吸内科 雷怀定,33,定 义,病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况

9、，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,34,病历的重要性,法律文书医患双方 健康档案患者 科教资料医生、医院、学校 质量标准医院、卫生管理部门 能力反映医生,35,病历的重要性,病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 可作为健康保健档案和医疗保险依据； 可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。,36,病历的种类,按媒介：电子病历、纸质病历 按用途： 住院病历： 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、操作记录、抢救记录、转科记录、出院记录、死亡记录、各种同意书等。 门/急诊病历：初诊病历、复诊病历,37

10、,病历书写的基本要求,形式上：内容要全面、及时：版面整洁、字迹清晰，错字用双线划去，标明改动人姓名、日期，绝对禁止刮、檫、涂、粘、贴掩盖原来的字迹 内容上：严格遵循13项核心制度的法律规范，体现技术含量 文风上：典雅回护、客观表述,38,真实准确及时,尊重知情同意,病历评价五要素,规范系统整洁,逻辑一致有理,合理合法可读,客观、及时记载,禁止非法涂改,内容有内在联系,使用术语，专业文风,患者利益优先,39,完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）,一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度,40,完整病历的格式（二）,主

11、诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史,41,完整病历的格式（三）,体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 病历摘要（病史小结） 初步诊断: 1 2 医师签名：,42,主 诉（一）,定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起 病到就诊的时间）。 内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,43,主 诉（二）,要求： 1主诉要简明扼要，最好不超过20个字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天

12、3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词,44,主 诉 （三）,特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2 周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。,45,现病史- history of present illness,基本内容起病缓急时、境、因 主症性味发、演、程 伴随诊治阴性症 一般情况要问清 如何写好现病史体现以主诉为中心、体现鉴别诊断 避

13、免两种倾向过于简单或罗列阴性症状,46,现 病 史（一）,是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过 程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,47,现 病 史（二）,1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧的因素。,48,现 病 史（三）,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,49,现 病 史（四）

14、,4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。,50,现 病 史（五）,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随

15、症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,51,现 病 史（六）,6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检 查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗 效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、 体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述。,52,既 往 史,1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈

16、炎、鼻窦炎 7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,53,系统回顾-“背熟”,头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经、精神系统,54,个人史、婚姻史、月经生育史,1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接 触，有无重大精神创伤。性病冶游史。 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。,55,家 族 史,1、家庭中有无遗传性疾病：

17、血友病（女性遗传， 男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因,56,体 格 检 查,生命体征：T P R BP SPO2 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：,57,体 格 检 查,颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、

18、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：,58,实验室及辅助检查结果,三大常规 生化、免疫学、病原学 辅助检查、特殊检查、有创检查,59,病历摘要,患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 初步诊断,60,病程记录progress note,2008-5-16 10：00 患者浮肿减轻，无肉眼血尿及腰痛等不适，监测每日尿量稳定在1000ml以上，动态监测血压120/80mmHg左右。体格检查：眼睑仍见轻度浮肿，双肺未闻及罗音，心率80次/分，心律齐，肝右肋缘未触及，脾左肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢凹陷性浮肿。查24小时尿蛋白定量4.5g，ALT 16 IU/L，AST 21 IU/L