压力性损伤和失禁性皮炎的护理

1、压力性损伤和失禁性皮炎的相关知识,伤口的评估,评估的内容： 1.伤口发生的原因 2.患者的全身情况 3.伤口局部评估,伤口发生原因,压力性损伤 失禁性皮炎,压力或者压力联合剪切力、摩擦力等,皮肤暴露于大小便,患者全身情况,既往史 糖尿病、血管疾病、免疫疾病、神经系统疾病等,用药与治疗 使用激素、抗凝药、免疫抑制剂、接受放化疗等,营养状况 使用结构式的评估工具评估营养状况,其他 家庭支持、文化程度、社会心理状况、吸烟饮酒、运动、工作特点,伤口局部的评估,部位 形状 大小 深度 渗液 组织类型 窦道或潜行 伤口边缘 周围皮肤 上皮化,压力性损伤,不同伤口类型有其典型的形状：,边缘弥散，形状不规则,

2、集中在一点，较规则,压力性损伤,失禁性皮炎,大小的评估,长：与身体纵轴平行，确定最长的长度 宽：与身体纵轴垂直，最长的为宽 表示方法：长宽,深度的评估,使用棉签，与皮肤垂直触到 伤口基底最深处，标记棉签 与皮肤表面平行的位置，再 取出棉签使用伤口尺测量深 度。,渗液的评估,评估渗液量、粘稠度、颜色、气味等并找出渗液异常的原因 正常渗液应该呈浆液性或者血液血清样 正确评估渗液情况可以指导敷料选择,组织类型的评估,1.腐肉/焦痂 2.肉芽组织：正常肉芽组织表现为鹅卵石样，明亮，柔软，健康的牛肉红 肉芽组织苍白：伤口供血不足，解决血供问题 肉芽组织暗红：细菌负荷大或者受压 肉芽水肿：组织水肿，解决水

3、肿问题 记录不同组织所占比例：严格按照百分比来描述红、黄、黑各占的比例（比 如25%、50%），还可加大于或者小于,窦道/潜行的评估,窦道：周围皮肤与伤口基底之间形成的纵形腔隙， 可以探到腔隙的底部/盲端 潜行：伤口皮肤边缘与伤口基底之间的袋状空穴， 常常由剪切力造成 窦道和潜行表示皮肤下存在组织缺失；深度为皮肤 边缘至底部/盲端的长度。 采用钟点位置记录部位记录潜行长度 （如：12点至3点钟方向潜行，深度为3）,伤口边缘的评估,上皮细胞迁移时，伤口边缘需要湿润、完整、 连接伤口基底部、与伤口基底同高。 评估伤 口边缘可以分析伤口病因，了解愈合进展， 判断当前管理计划是否有效。 注意边缘有无增

4、生、内卷、与伤口基底是否紧密粘附。,周围皮肤的评估,伤口周围皮肤问题（即伤口边缘4范围内的 皮肤以及敷料下面的所有皮肤）可能会延迟愈 合、引起疼痛和不适、扩大伤口、影响生活质 量。 评估周围皮肤有无水肿、浸渍、红斑、硬结、 脱屑等。,上皮化的评估,所有肤色患者的新生上皮均为粉红色、呈干燥状态 上皮爬行说明伤口正在愈合,1期压力性损伤,局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，常见于骨隆突处。 关键特点：皮肤完整 皮肤红斑 指压红斑不变白,2期压力性损伤,部分皮层缺失变现为浅表的开放性溃疡 关键特点：部分皮层破损 或者完整（破损）的浆液性水泡 无腐肉与瘀伤 与其他类型伤口区分（如皮肤撕脱伤）,3期压力

5、性损伤,全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度，可出现窦道和潜行。 关键特点：全皮层破损 可见皮下脂肪 可能存在腐肉，腐肉不掩盖组织缺失深度 无骨、肌腱、肌肉外露 可有窦道、潜行 由于缺乏皮下组织，鼻梁、耳朵、头枕部、足踝部等处不会发生3期压力性损伤。,4期压力性损伤,全层组织缺失，并带有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。可见腐肉或焦痂。 关键特点：全皮层破损 骨、肌腱、肌肉外露 可能存在腐肉，腐肉不掩盖组织缺失深度 可有窦道、潜行,不可分期压力性损伤,全皮层组织缺失，由于伤口床被腐肉或焦痂覆盖。 无法确定伤口床具体情况。 缺血性肢体或足跟处稳定的焦痂（

6、如干燥，紧密贴附， 完整没有红斑或波动感）不应被软化或移除。 关键特点：腐肉或焦痂完全掩盖创面无法判断实际深度,深部组织损伤,在皮肤完整且褪色的局部区域出现褐色、栗色或紫色改变或形成充血的水疱 关键特点：皮肤完整 或者存在充血性水泡,深部组织压力性损伤,lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,医疗器械相关性损伤,由于诊断或治疗需要使用相关器 械导致的压力性损伤，通常这种 损伤的形状和器械相一致。,粘膜相关性损伤,由于粘膜组织相对脆弱，因此特别容易 受到医疗器械的影响而发生损伤（如气 管插管、导尿管等）。,失禁性皮炎,失

7、禁性皮炎（iad)，是指皮肤暴露在尿液或粪液中所造成的损伤。 发生失禁性皮炎皮肤损伤的关键机理是： 粪便中酶类会导致炎症 潮湿使皮肤通透性增高 摩擦会增加潮湿环境下皮肤受损的危险,失禁性皮炎预防与治疗的关键点,移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质 使用器械或产品让皮肤脱离潮湿环境、控制或转移引起皮肤潮湿的原因 预防继发性皮肤感染,失禁性皮炎的护理,1.清洁：使用有清洁、滋润、保护成分的一次性纸巾，或使用免冲洗的弱酸性 清洗液清洁皮肤，不可使用肥皂。擦洗时动作轻柔，不要用力，仔细检查皮肤皱褶处，不要让尿液或粪液在这些地方残留。 2.滋润：皮肤清洁后，使用保湿剂和润肤剂来滋润皮肤。 3.保护：使

8、用皮肤保护剂降低皮肤暴露在尿液或粪便中的风险。,失禁性皮炎最佳护理实践还是“预防”为先,压力性损伤的预防,1.增加及保护皮肤健康完整性 2.较少或去除压力、摩擦力与剪切力 3.提供适当的营养 4.提供伤口治疗的照护 5.家属心理、社会支持,压力的减除,1.彻底执行翻身时间，实际评估皮肤颜色变化，至少每两小时翻身一次 2.使用减压床垫 3.使用支持辅助物（如翻身枕头） 4.活动患者关节、肢体,摩擦力和剪切力的预防,1、正确的翻身技巧勿用拖拉模式（使用中单），保持床单和衣物整洁平整 2、协助患者翻身时勿超过30度 3、床头抬高不超过30度,压力性损伤护理的误区,1、涂凡士林、氧化膏等油性剂 2、按摩促进血液循环 3、使用环状物作为减压装置 4、频繁过度的清洁皮肤 5、清洁后拍爽身粉等粉剂 6、烤灯、吹风机等使