围手术期处理新进

1、围手术期管理的新进展是手术后增强恢复的概念和管理策略，它是由丹麦哥本哈根大学的凯乐特于1997年首次提出的。它们也被称为增强康复路径、快速康复手术和增强康复计划。术后强化康复是一系列重要围手术期管理方法与随访医学证据的优化和整合，旨在减少手术应激反应和并发症的发生，缩短住院天数，促进功能恢复。电子逆向拍卖计划分为术前、术中和术后干预。目前，电子逆向拍卖是结直肠外科最成功的应用。腹部外科的证据或卓越：围手术期护理的最新进展。2014年世界胃肠病学杂志；20(44):16615-16619。1。入院前咨询，应在围手术期以口头或书面形式告知所有住院患者关于电子逆向拍卖的情况。包括：(1)详细告知每个

2、康复阶段的可能时间。(2)促进康复的建议。(3)建议采取措施鼓励早期口服和起床。(4)签署知情同意书。手术前，禁止禁食和饮酒。许多国家的麻醉学学会建议，应允许无胃肠动力障碍的人在麻醉前吃固体食物6小时，在麻醉前吃透明液体2小时。(中华医学会肠外与肠内营养分会加速康复外科合作组。中国结直肠外科加速康复外科专家共识(2015年版)。中国实用外科杂志，2015，35 (8): 841-843)，2。术前禁食和饮酒，在文献中，eras方案的具体内容是关于实施“术前禁食6小时，术后禁水2小时”术前口服营养制剂至午夜。在麻醉前2小时，允许自由摄入清洁的饮食是有益无害的。2.术前禁食和饮酒。传统观点：术前禁

3、食6-8小时，以防止肺吸入胃内容物；午夜后不要吃任何东西。观点：现已证实术前禁食会加重术后胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗是导致术后并发症增加并影响患者术后恢复的重要因素之一。中度腹部手术患者的胰岛素抵抗可持续2-3周，如果手术后出现并发症，则持续时间更长。(ljungqvisto，jonathan e. j parenter emter al nutr，2012，36 (4) :389-398)，3 .术前口服富含碳水化合物的液体，研究表明手术越复杂或时间越长，胰岛素抵抗越严重。(tsubo t，et al. can j anaesth 1990，37:645-649。胆囊切除术中胰岛素敏感性下降了

4、56%。然而，结肠直肠手术中的胰岛素敏感性可降低高达90%。(thorell a，et al . curr opin clinurt metaborate care 1999，2:69-78。)，研究表明，术前使用碳水化合物可以缓解代谢压力、胰岛素抵抗和氮流失，并提高肌肉力量。(svanfeldt m，et al. br j surg 2007，94 (11) :1342-1350。henriksen mg，et al . acta anesthesiol scand 2003，47 (2) :191-199 .)，3 .术前口服富含碳水化合物的液体，不增加吸入和其他相关并发症的风险)。一类证

5、据表明，术前口服富含碳水化合物的液体可缩短住院天数，加速肠功能恢复，减少瘦体的损失，减少术后恶心呕吐。生理上，富含碳水化合物的液体增加了胰岛素的作用，而胰岛素抵抗患者在给予碳水化合物液体时具有相似的血糖模型。糖尿病患者需要进一步的研究。碳水化合物饮料在择期结肠直肠手术术前营养中的作用。2011年英国高等专科学校；9:504-507。)，3 .术前口服富含碳水化合物的液体，本文介绍的方法与eras方案有关：(1)术前午夜前口服含14%全蛋白(100%乳清蛋白)和86%碳水化合物(45%麦芽糊精和55%蔗糖)的富含碳水化合物的饮料474237毫升，(perrone f，等。术前饲喂乳清蛋白加碳水化

6、合物饮料对急性期反应和胰岛素抵抗的影响。随机试验。2011年营养杂志；10:66) (2)术前夜间口服800毫升12.5%碳水化合物饮料(22336000)，术前2小时口服400毫升。在腹部手术中口服碳水化合物的随机试验。英国医学委员会麻醉学2014；14:93)，3。术前富含碳水化合物的口服液。日本学者(takahiko tamura，等人，2013年)考虑到日本市场缺乏12.5%碳水化合物饮料供应，通常使用18%碳水化合物(125毫升/袋)饮料作为术前碳水化合物负荷。18%碳水化合物饮料能防止胰岛素敏感性下降吗？六名健康志愿者参与了这项随机交叉研究，并被分成两组。有糖负荷的志愿者在晚上9:

7、 00后禁食，并在晚上9: 00至12: 00之间口服含18%糖的饮料375毫升，在早上6: 30时口服相同饮料250毫升。结果表明，术前18%的糖负荷可防止胰岛素敏感性下降和抑制分解。3.手术前，口服富含碳水化合物的液体，18%含糖饮料375毫升(含67.5克糖)和250毫升(含45克糖)，113克(1.8毫克/公斤糖)，12.6%含糖饮料800毫升(含101克糖)和400毫升(含50.4克糖)，含151克糖3。术前口服富含碳水化合物的液体。日本学者研究的启示：以10%的糖水和50%的糖水为饮料，总糖量按1.8毫克/千克体重计算，如60千克体重总糖量为108克，术前夜间口服60%(64.8克

8、)，术前2-3小时口服40%(43.2克)。10%葡萄糖500毫升50%葡萄糖30毫升(总糖水530毫升，12.3%浓度)术前2-3小时，10%葡萄糖250毫升50%葡萄糖30毫升(总糖水280毫升，14.3%浓度)，国内数据：胃癌研究室，华西医院胃肠外科中心：胃癌手术患者术前口服糖水的临床研究。接受胃癌手术的患者在手术前一天饮用800毫升5%葡萄糖水，在手术前23小时饮用400毫升5%葡萄糖水。结论：术前口服糖浆用于胃癌手术是安全可行的，但尚未发现其有利于患者的早期康复和减少术后住院时间。卢，等。胃癌患者术前口服糖水的临床研究。中国实用外科杂志，2015，35 (8): 876-878。)，

9、4 .避免机械肠道准备，mbp)，除非低位直肠切除术，否则不要做肠道准备。老年患者结肠直肠手术后恢复增强。2015年电视外科迷你投资；10(1):30-36)未做好肠道准备并进行左半结肠和直肠切除术的患者应在手术前一天晚上和早上进行排便灌肠(120毫升液体)。(bona s，et al. world j胃肠病学2014，20 (46) :17578-17587) mbp推荐用于低位直肠切除术或直肠切除术患者，并计划在切除和吻合后进行近端旁路。(泽里姆等人，surg entec，2013年；27(1):1-10)目前，没有研究强调电子逆向拍卖中的mbp。(debarros m，steele sr

10、.clin结肠直肠外科，2013年；26(3):139-145)，中国专家对结肠直肠手术加速康复手术的共识(2015版)，术前常规肠道准备对患者是一种应激刺激，可能导致脱水和电解质失衡，尤其是对老年患者。荟萃分析表明，肠道准备对结肠手术患者无益，并可能增加术后吻合口瘘的风险。因此，不推荐对接受结肠直肠手术的患者进行常规肠道准备。术前肠道准备适用于术中需要结肠镜检查或有严重便秘的患者。(中国实用外科杂志，2015，35 (8): 841-843)，5。预防性应用手术部位感染(ssi)病原体，其中大部分是由皮肤携带的革兰氏阳性球菌；会阴和腹股沟区皮肤常因粪便污染而感染革兰氏阴性菌和厌氧菌；革兰阴性

11、肠杆菌科感染是胃肠道、胆管、泌尿道和女性生殖道手术的主要原因。厌氧菌感染(主要是脆弱拟杆菌)是结肠直肠和阴道的主要感染。(徐进。围手术期预防感染存在的问题及对策。中国实用外科杂志，2014，34 (2): 140-142)，5。外科手术部位感染的病原体，预防性应用抗生素。我国外科感染的前三位病原体是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌。葡萄球菌是任何地方手术切口感染的主要原因。(徐进。围手术期预防感染存在的问题及对策。中国实用外科杂志，2014，34 (2): 140-142)，抗菌药物的选择，第一代头孢菌素对葡萄球菌有最强的杀菌活性，在预防头、颈、四肢切口感染方面有优势；第二代头孢菌素在胸

12、腹外科手术部位感染中得到广泛应用并取得良好效果；厌氧菌感染常见于下消化道手术，妇科手术涉及阴道和头颈部手术时通过口咽粘膜，且厌氧菌必须同时被覆盖；可在肝胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或哌拉西林可用于肝胆系统手术。(徐进。围手术期预防感染存在的问题及对策。中国实用外科杂志，2014，34 (2): 140-142)，抗菌药物的选择，当头孢菌素不适用于对青霉素过敏的患者时，克林霉素可用于葡萄球菌和链球菌，氨曲南可用于革兰阴性杆菌。它们大部分是一起使用的；氨基糖苷类药物具有耳毒性和肾毒性，因此不是理想的预防药物。万古霉素一般不作为预防药物使用，建议在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染率高的

13、医院或严重的内酰胺类过敏病例中使用；喹诺酮类药物的滥用具有较高的耐药率，除非药物敏感试验证明有效，否则一般不作为预防措施。一些研究。外科，2013，154 (2) :190-196)表明哌拉西林-他唑巴坦可以在感染几率较大的胰十二指肠切除术中提供足够的抗生素覆盖，从而有效抑制ssi。(徐进。围手术期预防感染存在的问题及对策。中国实用外科杂志，2014，34 (2): 140-142)，用药方法除万古霉素或喹诺酮类药物外，应在术前120分钟静脉滴注，其他抗菌药物应在术前60分钟给药，用药时间不应超过术后24h。静脉给药一般应在皮肤切开前30分钟(诱导麻醉时)开始，并应在30分钟内完成。血清和组织

14、中抗菌药物的有效浓度必须覆盖整个手术过程。常用头孢菌素的半衰期为12小时，如手术时间为3小时或失血量为1500毫升，应给予一次，必要时给予第三次。如果选择半衰期长的头孢曲松，则无需添加。(徐进。围手术期预防感染存在的问题及对策。中国实用外科杂志，2014，34 (2): 140-142)，用药方法，一般择期手术，术后无污染，所以术后无需继续用药；但是，如果患者有明显的感染危险因素或使用人工植入物，或术前有细菌感染(如开放性外伤)，可在24小时内使用抗生素一次或多次，特殊情况可延迟至48小时。多日服药甚至拆线都是不必要的。术中分析存在的细菌感染，术后继续用药，直至感染消除。(徐进。围手术期预防感染存在的问题及对策。中国实用外科杂志，2014，34 (2): 140-142)，5。预防性使用抗生素，1小时前给予单剂量抗生素(用于需氧菌和厌氧菌)(rossi g，et al. world j surg 2013，37:2483-2489)结肠手术预防性使用抗生素有利于减少感染。然而，应该注意的是：(1)预防性用药应该包括需氧菌和厌氧菌。(2)皮肤切开前30分钟使用。(3)单剂量与多剂量方案效果相同。如果手术时间为3小时，在手术过程中可以重复一次给药。(中国专家关于加快结直肠外科康复手术的共识(2