重庆市开县“12.23”_特别重大天然气井喷失控事故调查

1、24 劳动保护 2 0 0 4 6 2 0 0 3 年1 2 月2 3 日， 位于重庆市开 县高桥镇晓阳村的中国石油天然气集团 公司所属四川石油管理局川东钻探公司 钻井二公司川钻 1 2 队承钻的罗家 1 6 H 井发生特别重大井喷失控事故，造成 2 4 3 人死亡（其中石油系统职工2 人） ， 直接经济损失9 2 6 2 . 7 1 万元。 笔者受全 国总工会派遣参加了事故调查工作。 一 我们从调查中了解到：罗家1 6 H 井 于2 0 0 3 年5 月2 3 日开钻， 至1 2 月2 3 日 钻进至井深4 0 4 9 . 4 8 米， 因需要更换钻 具决定起钻。 1 2 月2 3 日2 时

2、5 2 分， 在仅进行了 3 5 分钟泥浆循环 ( 应该循环9 0 分钟) 的 情况下, 就开始起钻作业。 在起钻作业中总共提起钻杆1 2 0 柱， 灌注泥浆3 8 次， 但是在操作中没有 遵守每3 柱钻杆灌满泥浆1 次的规定及 时灌注泥浆，其中有9 次是超过3 柱才 进行灌浆操作的， 最长达提升9 柱才进 行灌浆。 2 3 日1 2 时，因机械故障停止起钻 操作， 用了4 个多小时进行检修。 在1 6 时2 0 分检修结束后， 没有下钻进行泥浆 充分循环即继续起钻作业。 2 1 时5 5 分， 录井员发现泥浆溢流， 向司钻报告发生井涌， 司钻发出井喷警 报，井队采取多种措施未能控制局面。 至

3、2 2 时4 分左右， 井喷完全失控， 高含 硫化氢天然气大量逸出。 2 2 时3 0 分左右，井队人员开始撤 离现场， 同时疏散了井场周边居民。 2 3 时2 0 分左右， 井队人完全撤离， 在外围 重庆市开县“1 2 . 2 3 ” 特别重大天然气井喷失控事故调查 热点追踪 栏目编辑 晓征 F o c u s T r a c k i n g 2 0 0 3 年1 2 月2 3 日2 1 时5 7 分，位于重庆市开县高桥镇，由中 国石油天然气集团公司四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻 1 2 队承钻的中国石油天然气股份有限公司西南油气田分公司川东北气 矿罗家1 6 H 井发生一起井喷特

4、大事故， 造成2 4 3 人死亡 （职工2 人， 当 地群众2 4 1 人） ，直接经济损失9 2 6 2 . 7 1 万元。 鉴于这起事故人员伤亡和损失惨重， 造成重大社会影响， 国务院 决定给予中石油集团分管质量安全工作的副总经理任传俊行政记大过 处分， 同意接受马富才辞去中石油集团总经理职务的请求。 对事故负有直接责任或主要责任的川东钻探公司副经理吴华等6 人移交司法机关处理 （已被依法逮捕） ， 并待司法机关做出处理后， 由 相关单位给予相应的党纪、 行政处分；同意给予对事故负有主要责任 或重要责任的四川石油管理局局长陈应权等2 8 人相应的党纪、 行政处 分。 文 图 全国总工会劳动

5、保护部 汤 淳 相桂生 25劳动保护 2 0 0 4 6 设立了警戒线。 2 3 时左右， 重庆市安全生产监督管 理局接到川东北气矿事故报告。 2 3 时左右， 高桥镇政府听到晓阳村 方向传来类似群众燃放爆竹和洪水声 响， 镇党政领导派人前去查看。 同时电 话询问晓阳村情况。 晓阳村党支部书记 周克安回答：是井场出了事故， 许多群 众在他家周围。 镇里随即叫他通知群众 转移。 2 3 时2 0 分左右， 开县安全生产监 督管理局电话询问高桥镇是否发生井 喷事故？高桥镇回答：在晓阳村一组 的气井发生事故。井场没有向镇里报 告，派人去了解情况，还没有回来。5 分钟后，开县安全生产监督管理局再 次来

6、电， 通知高桥镇组织疏散群众。 高 桥镇党政领导分工负责组织转移当地 中学8 0 0 多名住校学生和高桥镇居民 ； 同时要求镇机关全体干部利用电话和 手机拨打井场附近各村能打通的号码， 通知人员撤离。 2 3 点3 0 分左右，了解情况人员回 来报告 ： 井队发生了井喷， 在距井场3 0 0 米处设了警戒线， 不许进人。 井队已向 他们上级机关报告， 要镇政府听上级政 府的指示。 2 3 点4 5 分左右，高桥镇接到县政 府办公室电话：高桥井队发生井喷， 副 县长已率领有关部门人员前往现场， 要 求镇政府组织疏散群众。 2 3 点5 5 分时左右，井队撤至距井 口1 . 2 公里的高桥镇， 并

7、布置了警戒线。 2 名井队人员到镇政府报告：井队发生 井喷事故， 请组织老乡疏散。 镇长问撤 离方向和距离。 井队人员回答：向井口 相反方向撤离2 公里。 镇长问是直线距 离还是路程距离？没有得到明确答复。 经过高桥镇紧急组织指挥，晓阳、 高旺、高桥、黄坡、 大旺等村镇的群众 在深夜黑暗、 通讯不畅、 山区地形复杂、 道路崎岖的困难条件下， 沿公路分别向 齐力、 正坝、 麻柳方向转移。 至2 4 日凌 晨 2 时，约有1 万人到达距离井口2 公 里的齐力。 2 4 日凌晨2 点左右， 开县副县长王 端平带领安全、 公安、 卫生等部门的负 责人和消防、 医务人员到达高桥镇， 听 取了四川石油管理

8、局钻井公司人员和 高桥镇党政领导的简要汇报，组成了 现场指挥部。由于当地硫化氢已达危 险浓度， 不能继续停留， 遂向距离井口 2 公里的齐力转移， 并派出警车和救护 车开大灯鸣放警号沿公路往返行驶， 用扩音器呼叫周围山地群众转移，救 助昏倒人员。 3 时5 0 分左右， 硫化氢气体扩散到 齐力， 指挥部调集车辆， 组织所有群众 再向距离井口 5公里外的高升煤矿转 移， 并将集体行动的8 0 0 多名学生先行 转移到天和乡。 8 时左右，指挥部对距井口7 公里 左右的麻柳乡下达准备转移命令。当 时， 以井口为中心半径5 公里范围内重 点涉及2 8 个村， 人数约3 1 0 0 0 人：正坝 方向

9、转移到敦好约1 . 4 万人， 齐力方向 转移到高升煤矿约1 . 3 万人， 另有部分 群众转移到四川省宣汉县， 麻柳乡转移 人员待命。 8 时 3 0 分左右，副 县长王端平 带领公安、 医务、井队 人员和村镇 干部，再次 进 入 高 毒 区，在齐力 布 置 警 戒 线，防止群 众 自 行 返 家；组织力 量佩带当时 所有的少量 空 气 呼 吸 器，根据群 众提供的线 索进行有限 搜救；同时 设立临时医 疗点，对救出群众进行紧急救治。 1 0 时3 0 分左右，四川石油管理局 钻探公司救援队伍抵达现场， 在齐力重 新成立了指挥部， 由井队分工负责现场 搜救和技术工作， 地方政府分工负责安 置

10、转移群众， 保证灾民生活和中毒人员 救治，保持社会秩序稳定。 2 4 日1 2 时，重庆市主要领导得知 事故灾情继续扩大， 现场已有2 万余名 群众转移的情况， 立即委派吴家农副市 长带领有关部门负责同志和矿山救护 队， 携带空气呼吸器、 医疗药品等抢险 救灾物资赶往事故现场。 1 3 时左右， 监测报告齐力硫化氢浓 度升高到危险程度， 指挥部后撤到高升 煤矿， 并决定组织群众由高升煤矿向天 和乡转移。 2 4 日1 5 时5 5 分左右，1 6 H 井放喷 管线点火成功， 至此高含硫化氢天然气 持续喷出了1 8 个小时。 截至点火成功， 从现场共搜救出6 5 人，其中救治5 7 人，抢救中死

11、亡8 人。 除到四川省宣汉县方向的人数无法统计 外，转移群众约3 3 1 0 0 人。 2 1 时左右， 重庆市吴家农副市长带 领救援队 伍和抢险 救灾物资 赶到开县 天和乡 （当 时警戒线 位置） ，成 立了 “中石 油川东钻 探 公 司 1 2 2 3 特 大井喷事 故重庆市 抢险救灾 指挥部” ， 并决定 ： 组 织4 6 0 名警 力， 分为2 0 个搜救组， 配备石油 部门提供 的防护装 备， 进入毒区全面搜救， 同时继续做好 灾区群众安全有序疏散转移工作。 2 5 日， 随着搜救工作的展开， 到中 午时发现死亡人数上升至7 0 人。 26 劳动保护 2 0 0 4 6 2 5 日下

12、午， 市委书记黄镇东、 市长 王鸿举赶到事故现场指挥抢险救灾。 2 6 日， 指挥部决定全面认真清理现 场：在井口5 公里处设立警戒线， 出动 2 1 0 0 多人，组成8 2 个搜救组，对井口 5 公里半径内的近8 0 平方公里地区实施 逐户搜救， 将9 0 0 多名仍滞留危险区的 群众撤离至安全地带。 2 7 日1 1 时， 罗家1 6 H 井压井成功， 持续约8 5 小时的井喷失控得到控制。 在事故中撤离灾区的群众总计 6 5 6 3 2 人。截至2 0 0 4 年2 月9 日， 累计 门诊治疗事故伤病人员2 6 5 5 5 人 （次） ； 累计住院治疗2 1 4 2 人。 二 从以上过

13、程， 我们可以看到导致发 生这起事故的原因有： （一）直接原因 1 起钻前泥浆循环时间严重不足。 没有按照规定在起钻前要进行 9 0 分钟 泥浆循环，仅进行了循环 3 5 分钟就起 钻， 没有将井下气体和岩石钻屑全部排 出， 影响泥浆液柱的密度和密封效果。 2 长时间停机检修后没有下钻充 分循环泥浆即行起钻。没有排出气侵 泥浆，影响泥浆液柱的密度和密封效 果。 3 起钻过程中没有按规定灌注泥 浆。 没有遵守每提升3 柱钻杆灌满泥浆 1 次的规定， 其中有9 次是超过3 柱才进 行灌浆操作的， 最长达提升9 柱才进行 灌浆， 造成井下没有足够的泥浆及时填 补钻具提升后的空间， 减小了泥浆柱的 密

14、封作用， 不足以克服提升钻具产生的 “拉活塞”作用。 4 未及时发现溢流征兆。 当班人员 工作疏忽， 没有认真观察录井仪， 及时 发现泥浆流量变化等溢流征兆。 5 违章卸下钻具中防止内喷的回 压阀。有关负责人员违反相关作业规 定， 违章指挥卸掉回压阀， 致使发生井 喷时钻杆无法控制，导致井喷失控。 6 未及时采取放喷管点火， 将高浓 度硫化氢天然气焚烧的措施。 造成大量 硫化氢喷出扩散， 导致人员中毒伤亡。 （二）管理原因 1 安全生产责任制不落实。 该井场 现场管理不严，存在严重的违章指挥， 违章作业问题。 2 工程设计有缺陷，审查把关不 严。 未按照有关安全标准标明井场周围 规定区域内居民

15、点等重点项目， 没有进 行安全评价、 审查， 对危险因素缺乏分 析论证。 3 事故应急预案不完善。 井队没有 制订针对社会的 “事故应急预案” ， 没有 和所在地政府建立“事故应急联动体 系” 和紧急状态联系方法， 没有及时向 所在地政府报告事故、 告知组织群众疏 散的方向、 距离和避险措施， 致使地方 政府事故应急处置工作陷于被动。 4 高危作业企业没有对社会进行 安全告知。 井队没有向当地政府通报生 产作业具有的潜在危险、 可能发生的事 故及危害、 事故应急措施和方案， 没有 向人民群众做有关宣传教育工作， 致使 当地政府和人民群众不了解事故可能造 成的危害、应急防护常识和避险措施。 由于

16、当地政府工作人员和人民群众没有 硫化氢中毒和避险防护知识， 致使事故 损害扩大 （如有部分撤离群众就是看到 井喷没有发生爆炸和火灾， 而自行返回 村庄，造成中毒死亡） 。 三 为了更好地防范类似的社会灾难性 事故和减少损失，笔者提出以下建议： 1 强化 “安全第一” 思想， 加强安 全管理， 全面落实安全生产责任制。 从 实践 “三个代表” 重要思想的高度认识 作好安全生产工作的重大意义， 认真贯 彻执行各项法律法规。 要加强企业管理 工作， 特别要加强长期单独分散作业单 位的管理。要完善安全生产责任制体 系， 明确各级、 各岗位的工作任务和责 任， 作到 “纵向到底、 横向到边” ， 并严

17、格考核。 石油、 化工以及其它可能造成社会 灾害行业的企业及其下属单位要向当地 政府通报本单位生产经营作业具有的潜 在危险、 可能发生的事故及危害、 事故 应急防护措施和方案， 依法接受地方政 府的安全生产监督管理。 地方政府必须依照 “安全生产属地 管理” 的原则， 将这类企业纳入安全生 产监督管理工作范围和安全生产责任制 考核体系， 主动向企业了解情况， 掌握 重大事故隐患动态变化情况， 依法加强 监督管理。 2 建立健全的事故应急救援体制。 企业要制订科学、 完善、 切实可行的事 故应急预案，配备防护急救装备器材， 并认真组织演练， 不断检验完善应急预 案。 可能造成社会灾害的企业及其下属 单位和当地政府要注意双方预案严密的 衔接联动， 要将这些企业的重大事故应 急救援纳入社会整体应急救援体系， 建 立切实可靠的联系方法和联合行动方 案。以期达到控制灾害，减少损失， 保 护人民生命财产安全， 维护社会秩序稳 定的目的。 3 修订完善并严格执行有关安全 生产的国家和行业标准。 有关部门应组 织力量审查清理石油、 化工等可能造成 社会灾害行业有关安全生产的各类标