婴幼儿心脏手术后监护特点 专科护士培训.ppt

1、婴幼儿心脏手术后监护特点,山东大学齐鲁医院 心外ICU 刘 晔,身体各系统的发育与特点,胸廓及呼吸系统,胸廓外形:圆桶形扁圆形 肋骨:水平横位斜位 呼吸肌:呼吸运动主要靠膈肌活动,故吸气易受腹胀等因素的限制. 腹式呼吸为主，2岁以后出现胸腹混合式呼吸 胸膜较薄,纵膈宽,周围组织柔软而疏松,故胸腔内有积液时易引起纵膈移位,鼻粘膜 鼻咽部 喉腔 气管,心血管系统,心脏: 横位2岁以后斜位 X线平片心影较大,呈球形 心率波动大,不稳定,腹部及消化系统,肠管固定性差 肠套叠 肠扭转 胃呈水平位,喷门松弛,易呕吐及溢乳 胃肠道发育不成熟,酶的活性低,营养需要相对多,胃肠负担重,易消化不良 腹泻,泌尿系统

2、,肾脏的生理功能 酸碱平衡及对尿的浓缩和稀释功能差,易发生水 电解质及酸碱平衡紊乱,肾功能衰竭是心脏手术后严重并发症之一,保护和防范肾损害是小儿先心病围术期重要的医疗和护理任务.,血液系统,血容量 新生儿 85ml/kg 婴幼儿 80ml/kg 儿 童 75ml/kg,术 后 监 护,监护的重点, 是及时发现异常,并给予适时 适当的干预,帮助患儿尽快恢复器官的正常功能,监护内容,返回ICU前后的交接程序及初始评估 循环功能的维护 呼吸系统的管理 肾功能的支持与维护 体液及电解质管理,返回ICU前后的交接程序及初始评估,手术结束,提前通知ICU,做好准备 仪器(呼吸机 监护仪) 药物 液体 转运

3、：心电监护(HR BP Spo2) 可充电的注射泵 氧气 返回ICU后交接 生命体征的监测 中心温度、末梢温度 HR及节律(自主或起搏)、BP、CVP、RAP、LAP、PAP、SATO2 尿量、尿色 胸液量,对检查及化验结果的评估,X线胸片 心电图 动脉血气 血钾、血钙离子 红细胞压积（HCT) 乳酸（Lac),循环功能的维护,循环功能监测指标,动脉压 各个年龄组术后动脉压的正常范围 新生儿： 65-90/45-60mmHg 1个月-1岁： 75-100/50-70mmHg 1-3岁： 80-110/50-78mmH 小儿高血压： SBP120mmHg DBP80mmHg 每15-30分钟记录

4、一次,心率 婴幼儿80-160次/分,中心静脉压 正常值5-12cmH2O 要求每1小时记录一次，力求数据准确，能反映动态变化 体位改变注意测“0”点,尿量： 心排血量正常时，尿量大于1ml/kg/h 体液平衡的监测：出入量平衡是维持良好循环功能的基础。要求每小时记录1次出入量,体温 直肠温度和指（趾）温度之差常是估计心排血量的一项参考指标，简单易行，有重要的参考价值 周围循环,循环功能的维护,维持术后早期适宜的心输出量（CO）是保证患儿顺利恢复的关键 CO的评估可通过体检、化验、监测数据、超声心动图及床旁CO测定等检查,低心排出量综合征(LCOS),CO CI LCOS 定义 是心血管术后早

5、期死亡的主要原因 早发现 早诊断 早治疗,影响CO的因素,心律及心率 前负荷 后负荷 心肌收缩力 畸形矫正不满意,低心排的临床表现,低血压 BP低于术前的20% CVP进行性 尿量 0.5-1ml/h/kg 连续2h 尿量是LCOS病人最敏感的指标 HR 烦躁不安（用镇静剂效果不佳） 周围循环差：皮肤湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指端凉、苍白、发绀，周围动脉搏动弱；中心温度与末梢温差4则提示预后不良 CI 代酸（用碱性药物难以纠正）,LCOS的治疗,早发现 早诊断 早治疗 调整前负荷，补足血容量 减轻后负荷 血管扩张药 调整心率，纠正心律失常 增强心肌收缩力,LCOS的治疗,保持满意的前负荷 及

6、时补足血容量是防治LCOS主要措施，尤其术后早期 一般情况下CVP8-12cmH2O即可维持满意的CO 特殊的手术需维持较高的CVP以保证适宜的CO 术后1-2小时内，根据理想的动脉压、充足的尿量，制定出术后早期应维持CVP值，并根据引流液及尿量的多少，摸索出每小时静脉补液量。要在术后早期针对不同患儿综合考虑，找出合适的标准,前负荷不足 表现为少尿或无尿，心率快，手足冷，掌心发白，CVP低，BP低，要及时查找原因，及时处理 前负荷过重 表现为肝大、精神差、浅静脉充盈扩张、CVP高，要加强强心、利尿治疗。,严重血容量不足时，可采取间断冲击补血法快速输血：每次3-5ml/kg，每间隔5分钟后可重复

7、此剂量快速输血1次，直至血压回升 补液成分 HCT小于35%时，输全血或红细胞 HCT在35%-40%时，输全血或血浆 HCT大于40%时，输蛋白或血浆 注意把胶体渗透压（COP）维持在正常范围（18-25mmHg),LCOS的治疗,降低后负荷 对因处理 缺氧、疼痛、低温等使后负荷 血管扩张剂 利其丁、硝普钠、口服药,对术后BP过高的患儿 可应用血管扩张剂 临床常用硝普钠、硝酸甘油 用微量泵静脉输入 在补足血容量的基础上应用 用药时密切观察血压变化，不宜应用时间过长，防止氰化物中毒,LCOS的治疗,调整心率，纠正心律失常 心动过速 发热、疼痛、心功能低下、药物反应 心动过缓 低温、窦房结功能不

8、良、药物影响（洋地黄类） 心律失常,LCOS的治疗,增加心肌收缩力 强心药 正性肌力药物 常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付肾素、异丙肾上腺素、磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）等 常用剂量,呼吸系统管理,妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅 经鼻气管插管较易固定，易于保持口腔清洁，可保留2周左右 牢固固定气管插管，避免脱出或移位，每小时核实一次插管在门齿的长度，班班测量，严格交接 插管在口腔外侧不宜太长，避免因折曲发生窒息和增加死腔量。 防止脱管及移位 约束四肢，防止自行拔管（烦躁病儿）,气管内吸引 二人操作 吸引前后给纯氧辅助呼吸2分钟 吸痰管必须小于气管插管内径的1/2，吸引时间小于10秒 如果

9、痰液粘稠，可注入生理盐水稀释。每次注水量0.5-1ml 气管注入吸痰膨肺（防止人为性肺不张） 合并肺动脉高压的患儿 吸痰过程中加强评估,良好的加温湿化 给呼吸道充足的水分，保持黏膜纤毛的正常功能，以利于痰液引流 温热气体可减轻气道粘膜的刺激，减少支气管痉挛,胸部体疗 翻身拍背是预防肺不张、促进循环、改善肺功能的重要措施 每2-4小时翻身拍背一次，也可抱起来扣拍背部,呼吸机的正确使用,呼吸机条件设置 FIO260%，尽量不用高浓度氧，因为婴幼儿更容易发生氧中毒 新生儿TV约8-12ml/kg，呼吸频率30-35次/分 采用SIMV+PRVC方式，在保证通气量的基础上降低气道压，防止气压伤 给予2

10、-4cmH2O PEEP,防止小气道闭合和肺泡萎陷,2-3小时内不准备停机拔管者，可给予镇静，可单次给药或微量泵持续泵入。 对合并中度PH或循环不稳定者，可用少量肌松剂。 拟停用呼吸机前4-6小时，停止使用镇静剂及肌松剂,停用呼吸机的指标,神智清醒，对外界反应好 呼吸平稳，自主呼吸有力（TV5ml/kg）, 无呼吸困难 FIO260mmHg,无心律失常 血气正常，PaO270mmHg,PaCO245mmHg,无酸中毒 肢端暖，尿量正常，,拔管前的准备,拔管前2-4h停用镇静剂、肌松剂及鼻饲 拔管前30分钟静脉注射Dex 2mg 备齐拔管后的用物 加压面罩等 充分吸净口、鼻腔及气管内的分泌物、胃

11、内空气及胃液，防止拔管时胃内容物反流、误吸，继发肺部感染 抽空气管插管套囊内的空气，松开固定气管插管的胶布、寸带 拔管须谨慎 拔管前作好再插管的准备,拔管后管理,拔管后有喉痉挛者可立即用肾上腺素喉头喷雾或静脉注射地塞米松 拔管后半小时复查血气 新生儿及婴幼儿拔管后易出现呼吸暂停，可两手有节奏地托举背部，协助呼吸，或加压面罩呼吸,拔管后禁食2-4小时；每次进食后，须抱起患儿直立，拍背排气，以防因进食而误吸 拔管后可用口面罩、氧气帐等方式给氧 加强体疗，定时翻身拍背 必要时鼻导管气管内吸痰（时间、负压）,肾功能的支持与维护,肾功能衰竭的主要指标 尿量 血钾 肌酐 尿素氮,尿量 是最简单而有意义的指

12、标 术后每小时总结1次尿量 小儿尿量在心、肾功能良好时为1-2ml/kg/h 如果0.5ml/kg/h，需考虑肾灌注不良或肾功能不全，寻找原因，对症处理,血钾 术后24小时内应每4小时测定1次 血钾5.0mmol/L时，如合并尿量的减少则需警惕肾功能不全的可能性 血肌酐和尿素氮的测定 术后应每日测定1次 Cr150ummol/L,或BUN7.14mmol/L时，应引起重视,肾功能的维护 保证充足的肾灌注压 术后无尿或少尿的最常见原因为血容量不足，肾灌注压低，低心排 针对病因治疗，提高肾灌注压。要补足血容量和给予正性肌力药物,出现血红蛋白尿表示溶血，对肾脏有潜在危险 处理：碱化尿液，加强高渗性利

13、尿。静脉给5%SB，每次2-5ml/kg，严密观察尿的颜色和量，直到转清为止 尽可能避免或慎用收缩肾血管和肾毒性药物，必须用时与血管扩张药合用，并及早停用,肾功能不全婴幼儿发生率达4%-8%，新生儿则更高。故当血容量稳定而尿量偏少时或疑有肾功能不全时，及时应用利尿剂，如速尿 单独用速尿效果不理想时，可与50%高渗糖.0.5-1ml/kg合用 利尿合剂（凱时+速尿+654-2） 腹膜透析或血液透析治疗,体液、电解质、酸碱平衡,体 液 平 衡,输液成分 由于其肾功能发育不全，排水保钠功能差，所以输液成分中可含有少量的氯化钠溶液（1/22/3张含钠液） 婴幼儿的热量需要相对较高，可用10%的GDW维

14、持静脉点滴,输液量 原则上应严格控制 总输液量应包括所有为输入各种药物和冲洗各种管道所需的液量 体外循环术后第一个24小时补液量应根据胸液及尿量，量出为入，出入平衡,每日生理需要量：60-80ml/kg/d（包括口服），但术后病儿个体差异很大，具体输液量还需根据当时的病情而定 体外循环术后 当日：2ml/kg/h (第一个10kg) 1ml/kg/h (第二个10kg) 0.5ml/kg/h(第三个10kg) 第一天：4ml/kg/h 2ml/kg/h 1ml/kg/h 第二天及以后：同“术后当日”,补充继续损失量：呕吐、腹泻、引流等 病儿进食以后输液仅仅是为了维持输入药物，入量应以口服为主要

15、途径,电解质平衡,钾 CPB术后低血钾很常见 可诱发心律失常 术后24小时内应4小时测血钾一次，维持在正常范围 当血K3.5mmol/L时可按公式补钾 小儿一般以0.2-0.5mmol/kg/h的速度泵入，极量0.5mmol/kg/h，输完半小时复查血钾 所计算出的补钾总量应在2小时内输入 每100毫升尿应补钾1-2mmol,高钾血症多由于补钾过量或过快引起。高血钾可使心脏停于舒张期。 当血K4.5mmol/L，应停止补钾。,高血钾的处理措施 缓慢静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙 缓慢静脉注射小苏打 胰岛素皮下或静脉注射 利尿 腹膜透析或血滤,钙 小儿低钙发生率高，当血清离子钙1.1mmol/L时，

16、必须适当补充 常用葡萄糖酸钙 钙剂避免与洋地黄同时应用,镁 血液稀释和大量利尿时可发生低镁血症 当血美0.7mmol/L时，可静脉注射硫酸镁 血糖 由于其糖异生能力差，糖原积累少，BS不稳定，应注意监测,酸碱平衡,代谢性酸中毒 主要由于组织灌注不足、缺氧所致。酸性代谢产物堆积使心功能减弱，心室颤动阈下降，易诱发顽固性室颤等 预防的根本措施是保证组织灌注和供氧，维持良好的呼吸和循环功能，注意纠治贫血、发热、躁动等导致缺氧的因素,当临床出现明显的代酸时，应给予碱性药物治疗 最常用的是5%SB 用量根据公式计算：所需补充SB的量=BE绝对值0.3体重 一般首次给计算量的1/3-1/2，复查血气后决定是否再补充,代谢性碱中毒 临床不多见 多有于碱性药物应用过量或低钾、低氯所致 可对因治疗,呼吸性酸中毒 PaCO245mmHg为呼酸 原因主要是肺部本身的病变或呼吸机调节不当所致 对因治疗 如系拔管过早，应考虑重新插管，改善呼吸,呼吸性碱中毒 PaCO235mmHg为呼碱 多因呼吸机调节不当所致的换气过度引起 可通过调整呼吸机参数，降低通气量和压力达到治疗目的,正确判定患儿的术后恢复状态,综合的评估 正性肌力药物