限制性液体复苏创伤失血性休克中一种新液体疗法.ppt

1、限制性液体复苏-创伤失血性休克中一种新液体疗法,Limited Fluid Resuscitation on Traumatic Hemorrhagic Shock 巢湖市第一人民医院急诊科 黄泽玉,概述,无论在平时还是战时，创伤失血性休克都是一种常见的临床急危重症。目前对创伤失血性休克的治疗，多数人认为应该进行快速，大量的液体复苏，迅速恢复有效循环血容量，但该复苏方案多以出血已控制的休克模型为基础。在院前出血未控制的情况下，近年来国内外开展了许多研究，提出了限制性液体复苏的概念。,概念,限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟性液体复苏。是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液

2、体输入，迅速使机体血压维持一个相对较低水平的范围，直到彻底止血。 其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当把恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体代偿机制和内环境状态。,创伤失血性休克,创伤是目前1-40岁人群组首要死亡原因 创伤失血性休克是临床常见的一种急危重症 创伤死亡者中1/3是由创伤失血性休克引起 创伤失血性休克的治疗已引起广泛关注,充分液体复苏,传统观念认为，尽早、尽快的充分液体复苏，恢复有效循环血容量和正常血压是保证器官和组织灌注、纠正休克、提高休克抢救成功率的基本措施,充分液体复苏,近年来大量的荟萃研究证明：创伤失血性休克的充分液体复苏是一种全身性的缺血-再灌

3、注损伤过程。限制性液体复苏虽不能防止缺血-再灌注损伤，但这种损伤要比早期大量液体复苏明显减轻。而组织缺血-再灌注损伤的减轻又有利于维持血流量。有效减少了创伤失血性休克后MODS的发生。,限制性液体复苏,然而，国内外学者经过动物及临床研究观察到：对于非控制出血的创伤性休克，充分液体复苏会增加出血量，使并发症及病死率增加，因此提出限制性液体复苏（limited resuscitation）,充分液体复苏 VS 限制性液体复苏,充分液体复苏 尽早、尽快、足量的 液体体复苏，恢复有效血容量和正常血压 VS 限制性液体复苏 控制补液速度、补液量，使机体血压维持在一个较低的范围内，直至彻底止血,充分液体复

4、苏的弊端,大量输液，输入液中1/22/3并不参与有效循环，而是丢失到血管外引起组织水肿 大量液体进入机体内，扰乱机体对失血的代偿机制 大量输液使血液过度稀释，导致各组织器官氧供减少，加重酸中毒 大量液体复苏使凝血酶原和部分凝血酶原时间延长 大量输液，小血管内的形成的栓子可被冲掉，血管本身的痉挛亦被解除，导致原病灶再次出血,限制性液体复苏的优点,限制性液体复苏可避免过分扰乱机体的代偿机制及内环境 维持血压在适当低的水平可减少出血量，预防再次出血，减轻酸中毒 防止血液过度稀释，提高组织灌注及氧供，改善微循环，减轻酸中毒,限制性液体复苏时间,实验显示，机体的有效代偿时间一般为1h，也称为“代偿期黄金

5、1h” 限制性液体复苏是不得已而为之的治疗策略，应争分夺秒的彻底止血，将限制性液体复苏时间控制在1h内，彻底止血后再行充分的液体复苏,限制性液体复苏方法,在凝血机制和肾功能不明确的情况下，首先补充晶体液及对凝血机制和肾功能影响较小的胶体 晶体液包括：高张盐溶液、生理盐水、乳酸林格液，扩容效果以高张盐溶液较好 胶体：胶体液以第三代羟乙基淀粉为首选，其肾毒性小，不会造成凝血功能的进一步损害,限制性液体复苏方法,*改善微循环，减轻组织水肿。 *增加心肌收缩力，升高血压，利尿。 晶体液中高张盐溶液一般选择7.5%高渗氯化钠较有效：100200ml（2-4ml/Kg）35分钟快速输入 *纠正酸中毒 *降

6、低颅脑损伤患者的颅内压,限制性液体复苏方法,凝血机制和肾功能明确情况下： 若两者无异常，酌情选择对限制性液体复苏最有利的液体类型 若肾功能异常，少尿或无尿，停用万汶，改用血浆；尿量正常，则减少万汶用量，加用血浆,限制性液体复苏临界血压,一般认为，复苏初期临界血压以收缩压6080mmHg为宜 当收缩压回升至50mmHg以上时，脑底动脉环血流量自身调节功能恢复、冠状动脉灌流压回升及肾小球滤过率增加,限制性液体复苏时间,对于创伤性失血性休克特别是重度休克者，在“黄金1h”内补液10001500ml，血压不回升或者回升后又下降，说明有活动性失血存在，应放慢输液速度；在活动性出血未控制前快速大量的液体输

7、入是有害的，增加了出血量，是组织器官缺氧加重。,限制性液体复苏时间,在彻底止血前限制液体输入量，充分调动机体的代偿机制，保证生命器官的血流灌注，可有效降低死亡率，提高生存率，降低手术后并发症的发生率。在明确损伤部位的前提下，及早施行确定性手术止血。,限制性液体复苏禁忌症,有高血压病史的患者应视为禁忌 伴有颅脑外伤的失血性休克患者，血压过低影响脑的灌注，过高会加重脑水肿和出血，8090mmHg为宜 老年患者血管条件差，常合并脏器功能不全，血压也适度提高,限制性液体复苏禁忌症,对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏,问题与争议,限制性液体复苏阶段最适当的灌注压（临界血压）和该灌注压可