血液透析充分性监测与改进措施

1、血液透析充分性监测及改进措施,引 语,吃饭讲饭量，穿衣讲尺寸。血液透析多少才够？ 这个问题，就是透析剂量的问题。究竟一个血透病人要透析多少最为合适？ “长多少透多少” “在长的基础上多透一些” “在长的基础上少透一些”,透析充分性定义,从最初的维持生命 最佳透析方案 与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。 保持病人较高的生活质量,血透充分性测定的重要性, 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成 部分( NKF-K/DOQI ) 透析剂量与病人存活率显著相关,血液透析充分性的目标,透析充分性,贫血纠正,酸中毒纠正,症状少、并发症少或无,达到干体重、血

2、压控制,患者预后 生活质量 社会回归 患病率 死亡率,周围神经病变少或无,营养良好,钙磷代谢,溶质清除充分,血透充分性的标准, 溶质清除充分，血中毒素在透析间期保持一定的低水平值 足够的超滤量，维持水、电解质平衡，没有明显的液体负荷(3%体重) 血压得到良好控制(140/90mmHg) 全身营养状况良好，贫血得到改善,血透充分性的标准, 无明显的钙、磷代谢紊乱 心血管并发症、尿毒症，周围神经病变和中枢神经紊乱并发症较少 充分纠正代谢性酸中毒 病人自我感觉良好、体力恢复、生活质量提高,血透充分性的标准, 血清白蛋白35g/L 血色素100g/L，HCT30% 周围神经传导速度和脑电图正常 KT/

3、V 1.3,URR 70%,溶质清除充分性的评估指标, 溶质的血浓度 小分子溶质： 尿素氮、肌酐 中大分子溶质： 2-微球蛋白 透析充分性：尿素动力学模型(UKM)评价指标 尿素清除率或在线尿素清除率、尿素下降率 时间平均尿素浓度、溶质清除指数,血透充分性的主要指标, 尿素下降比率（URR） 尿素清除分数(Kt/V)或在线尿素清除率（OCM） 时间平均尿素浓度(TAC urea) 标准蛋白分解代谢率(nPCR) 溶质清除指数（SRI） 2微球蛋白清除率,Kt/V和URR与透析充分性, 是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 多数研究表明，Kt

4、/V和URR与预后呈正相关,Kt/V和URR的计算公式,Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w Ln 自然对数 R 透析后BUN/透析前BUN的比值 UF 超滤量（L） W 病人透析后的体重（kg） 透析前BUN透析后BUN URR = 透析前BUN,影响Kt/V和URR的因素, 病人的体重 超滤量 血液通路再循环 透析后尿素的再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素,体重对Kt/V的影响, 相同的透析剂量(Kt)，不同体重者Kt/v值不同 小体形低体重，其V值小，Kt/V值高 体重大，其V值大，Kt/v值低 针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其

5、临床意义有待进一步研究,超滤量对Kt/V和URR的影响, URR并未考虑超滤的影响 Kt/V随超滤量增加而升高，会导致过高估计透析中溶质清除量 过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降,其他影响Kt/V值的因素, 影响溶质清除率K的因素 透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血 血流量 透析液流量 透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分,透析液流量对Kt/V的影响, 研究发现将透析液流量从500 ml/min增加至800 ml/min,可显著增加URR、Kt/V值，提高透析充分性达标率 800 ml/min透析液流量的血透，使透析剂量增加,可选择性用于常规

6、血透不能达到透析充分的患者，如不便于延长治疗时间和提高血流量的患者,运动对透析充分性的影响, 在透析时间及费用不增加的情况下，血透期间的运动可以使患者的BUN、Scr及UA 的下降率明显提高, 患者的Kt/V值、尿素清除总量和SRI明显上升 患者血透期间运动可以提高透析效果,是一个实用、可行的方法 在运动过程中应加强对患者耐受性的观察，运动应循序渐进，量力而行。监测血压、心率及心功能的变化，防止不良反应的发生,低Kt/v和URR的诊断思路,检查透析器性能 清除率 膜面积 复用后TCV 透析器凝血 透析液流量,检查血管通路 穿刺针位置 穿刺针太小 血流量不足 再循环量,病人的透析处方剂量是否合适

7、?,修正透析处方,否,寻找可能原因 低血压 顺从性 抗凝不充分,采血是否规范,否,规范采血技术,是否完成处方透析时间?,否,Kt/v值下降,如何达到水的充分清除,干体重, 患者透析间期体重普遍增长过多，严重影响透析 质量，据报道有63.31%患者透析间期体重增长大于干体重的5%，能够合理控制体重增加的仅36.63%。 干体重的定义: 干体重是指患者在透析后既无水潴留，也无脱水现象时的体重，也就是所谓的水负荷平衡状态时的体重。,干体重,在这个体重时，病人感觉最舒适，无其他不适感，若干体重设定过高，患者体内存在过多水分，容易在透析间期发生水肿、憋气、夜间睡觉不能平卧甚至急性左心衰竭等症状;血容量过

8、多，心排血量增加，致使高血压难以控制。反之，若干体重设定过低，患者在透析期间或透析后常发生头晕、恶心、呕吐、抽筋等低血压症状，不利于透析的进行，也不利于残存肾功能的保护。,干体重,关于干体重,干体重并非一成不变,标准体重不代表干体重,干体重需要经过一段较长时间的透析治疗而得到,水负荷过多的危害,水潴留,心脑血管疾病,高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗,血液透析水分清除的评估, 水分的清除非常重要，但往往被忽视 透析后能达到干体重 用或不用降压药，血压控制正常 无浮肿、心力衰竭,干体重的临床评估法,体液超负荷: 高血压、左心衰、肺水肿、胸腔与腹腔积液、 颈静脉怒张、肝肿大等； 低容量状态: 低

9、血压、口渴、皮肤黏膜干燥与弹性减退、眼眶凹陷等。 此方法为目前最基本的方法，但受评估者主观因素影响大，还受患者疾病、饮食、营养状况等影响。用于诊断严重的容量缺失和超负荷时更好。,透析低血压对血透充分性的影响,水潴留,超滤过大、过快,血容量下降,贫血 心脏病变,低血压,自主神经病变,糖尿病 尿毒症,透析时间 血流量,血透不充分,预防透析相关低血压, 降低每次的脱水速度，减少脱水总量 限制体重增加幅度 增加透析次数 延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 避免透析中进食 使用受体兴奋剂：盐酸米多君 适当补充胶体液,钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线, 减少透析相关性低血压 透析初期使用高钠，改善毛细血管

10、再充盈 透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留 钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降,水负荷过多的处理, 限制水摄入 增加透析次数 增加超滤量 序贯透析,如何自我判断,自我感觉良好，食欲正常,活动不受限制,使血压维持正常或接近正常,没有可见的浮肿(达到干体重),如何达到溶质充分清除,提高中分子物质的清除, 高通量透析器 血液滤过 血液透析滤过 联合血液灌流,制订达到DOQI指南的透析处方, 透析器尿素清除率 透析器膜面积 透析液流量 血流量 透析时间,透析剂量的个体化, 糖尿病者Kt/V1.4 低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR处方剂量 高分解代谢者需要更高的透析处方剂量

11、营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量 体重大的患者要达到同样的Kt/V或URR，需要更长的透析时间或更高的K值,K/DOQI指南, 对于成年及儿科患者，最低推荐剂量： Kt/v1.2或URR65% 如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一： 调查设定血液透析剂量的潜在错误； 增加血液透析设定剂量； 停止使用再处理的空心纤维透析器。 在采取上述干预措施后，应增加测定Kt/v的频率。为了防止血液透析剂量达不到，设定的Kt/v应为1.3，而相应的URR为70,血透充分性评价频率(K/DOQI), 每月评价一次 出现下列情况，应增加评价次数： 病人未遵守透析方案（不来，迟到或早退） 透析中不断出现问题（瘘管血流不足，低血压 等），而原透析计划未改变； Kt/V尿素清除率测定结果变化很大； 修改了血透方案,透析不充分的改进措施,严格按规定的时间完成透析，不掐头去尾，不提前降低血流量； 血流量至少大于200毫升分，内瘘条件好的青年人血流量可用280毫升分；小分子物质清除率随血流量增加而提高。 透析液流量不小于500毫升分； 有条件者可用高流量透析器，最好用滤过器； 根据个案情况合理安排血液滤过、血液透析滤过以及血液灌流等治疗模式。,患者配合,为了提高生活质量，减少并发症，患者及家属必须与医护合作，做到以下几条： 认识到透析充