疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的管理与策略.ppt

1、1、瘢痕子宫再宫内孕阴道分娩的管理与策略、名词：剖宫产术后阴道试产(tolactrialoflaboraftercesareandelivery )剖宫产(ERCS，electiverepeatcesareanssarean ) vaginalbirthafterpreviousc-section (vaginalbirthafterpreviousc-section )是指包括自然分娩发动和人工产后阴道分娩不成功在内的VBAC在试制中应急性剖腹产。 2、我国开展VBAC的必要性，在1 .要求生两个孩子的人中，约40-50%属于瘢痕子宫云南，万佚名称符合生两个孩子的调查，有望者中43%属于瘢痕

2、子宫。 3、在我国开展VBAC的必要性，2 .降低剖宫产率的瓶颈VBAC的重要风险子宫破裂子宫破裂的发生率不足1%，但一旦发生，对母子结局的影响是毁灭性的。 4、我国开展VBAC的必要性，中国的现状：缺乏术前详细的告知，患者对上次剖腹产术、肌瘤剔除术的详细信息几乎不了解手术记录不详细，在过去的手术出院记录中没有手术重要信息的儿童不宜病案网络系统，医师认为其他医院的手术记录医师有瘢痕子宫再宫内孕的风险， 尤其是子宫破裂的风险评价较难，无法调查5，VBAC-TOLAC子宫破裂的风险因素。 1 .过去剖宫产子宫切口的位置和类型、子宫破裂的发生率子宫下段横切口0.7%子宫下段纵切口2%古典式剖宫产/T

3、形子宫切口4-9%未知0.5% ACOG :上次剖宫产子宫切口类型不明并非TOLAC的禁忌。 临床上上次剖宫产为经典性或t型宫产，6、VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素，2 .过去有1次或2次剖宫产经历的患者，只要不怀疑VBAC成功率和并发症发生率类似，可以尝试TOLAC。 既往剖宫产史超过2次的患者，不建议尝试TOLAC、7、VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素。 3 .宫内孕间隔时间再宫内孕间隔时间小于18个月子宫破裂的危险因素剖宫产术后6月-1年：切口年轻肉芽组织和纤维状组织在剖宫产术后2-3年：子宫瘢痕肌肉化的瘢痕肌肉化程度越来越差，瘢痕肌肉组织明显丧失弹性，因此剖宫产术后23年

4、是子宫切口愈合的最佳时期，子宫破裂风险相对最小8、VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素，4 .对子宫切口缝合的方式有争议：单层或双层缝合子宫破裂的风险没有差异的子宫破裂：单层(3.1%)VS双层(0.5% )单层：子宫破裂的风险增加4倍，单层缝合不增加子宫破裂的风险5 .引产TOLAC 引产增加子宫破裂的风险引产(1%)VS自然分娩(0.5% )引产引起子宫破裂的风险是自然分娩的3倍，10倍，VBAC-TOLAC子宫破裂的风险因素，(1)收缩子宫素由于TOLAC引起子宫破裂的风险至少上升4倍，11， VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素，(2)前列腺素类-AGOG不建议使用前列地尔米索前列

5、醇增加TOLAC子宫破裂的风险，不建议在宫内孕末期使用普贝生地12， VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素，(3)机械扩张子宫口不增加子宫破裂风险增加子宫破裂风险尚未得到有势力证据机械分娩(子宫颈气球)的VBAC成功率为54-69%，13， VBAC早期识别子宫破裂1 .子宫破裂的典型症状和体征最常见的是胎心异常： 70-80%剧烈腹痛50%伴撕裂感，宫缩为突然地阴道出血或血尿肩痛、胸痛，双肩胛骨间皮肉之苦或吸气时皮肉之苦(血液刺激横隔膜肌)胎先露出后退(腹腔) 或子宫张力基线下降受到冲击，10 .胎心监护轻度和重度变异减速更多见于子宫破裂患者，15 .应用VBAC早期识别子宫破裂，3 .应

6、用3.TOLAC早期进行硬膜外镇痛的70-80%子宫破裂征象为胎心监护异常， 腹痛占50%麻醉的平面可由胸4阻断腹腔脏器(剖宫产麻醉平面)的硬膜外镇痛增加了孕妇对TOLAC的接受度，在产科危机事件如子宫破裂时，迅速从硬膜外管内给予硬膜外麻醉，保证了急性剖腹产术的迅速实施，16、 为了保证子宫瘢痕厚度测量与子宫破裂风险的关系，目前临床上没有规范的瘢痕测量统一标准，测量厚度主要受子宫全层和肌层厚度等多种因素的影响。 例如测定次数、测定方法、膀胱充盈度、胎儿的露出等超声波检测的方法，例如经腹部和经阴道测定等。 多位学者的研究结果显示，宫内孕晚期子宫下段厚度有较大差异，全层厚度范围为1.7-19.2m

7、m，中位数为1.8-3.9mm。 子宫肌层的厚度为0.6-9.7mm毫米。 目前子宫下段的全层厚和肌层厚的边界值分别为2.0-3.5mm和1.4-2.0mm。 相关指南也不赞同子宫下段子宫破裂的预测价值。 17、目前国内对VBAC的要求为：适应症，(1)上次剖宫产为子宫下段剖宫产，超声波检测子宫下段前壁完全无缺损，瘢痕厚度达0.2-0.4cm，无脆弱部。 (2)上次剖腹产术顺顺利利，如期恢复，无晚期产后出血。 (3)必须先作为头露出，头盖相连。 18、目前国内VBAC的要求：适应证，(4)不存在上次剖宫产指征，也没有出现新的剖宫产指征。 (5)所在医院随时有手术、输血和急救的条件。 (6)孕产

8、妇及家属了解剖宫产术后再宫内孕阴道分娩的利弊，同意阴道试产。19、目前国内VBAC的要求：禁忌证；(1)上次剖宫产是子宫体部切口、子宫下段纵切口或t形切口；(2)上次剖宫产指征依然存在，或本次宫内孕出现另一剖宫产指征；(3)既往有子宫破裂史；(4)医学超声观察到瘢痕处附着胎盘易引起粘连出血及子宫破裂(5)有不适合阴道分娩的内外科并发症或产科并发症(6)孕妇及家属拒绝阴道试产(7)无抢救急症患者的条件(20 )，目前国内VBAC的要求：高风险因子，(1)剖宫产史或原切口感染史2次以上(2) 上次手术方式不明(3)剖宫产不到2年脚丫子再次宫内孕(4)此次宫内孕为臀位，多胎宫内孕、巨大儿RCOG应探

9、讨医师对孕妇和分娩的原因、方法选择、催产素使用、阴道检查时间间隔及VBAC工艺进展残奥表的选择。 21、剖宫产术后再次宫内孕阴道分娩(VBAC )国外情况，美国妇产科医师会(ACOG )在2010年最新指南：中a级推荐意见(3项)代表最强推荐。 这些都是基于“坚强有力、高度一致的科学证据”(1)的化学基(作为TOLOA的一部分，分娩时可以考虑对该产妇实施硬膜外麻醉(3)对有剖腹产史或者子宫大型手术史的患者选择促进子宫颈成熟或者促进分娩药物时使用米索前列醇进行使不得。 22、ACOG认为TOLAC分娩期间子宫破裂风险低，但发生该并发症意味着患者处于危重状态，因此，必须在医疗从业者能够实施剖腹产术的医院实施TOLAC，最大限度地确保产妇的安全。 23、加拿大妇产科医师学会(sogc )于2005年发表了VBAC指南，对VBAC的安全性进行了循证性评价。 据报道，TOLOA的成功率为50-85%，产妇无剖腹产术特点，如无胎方位异常、宫内孕高症，既往阴道分娩史，产妇VBAC的成功率可达到82%。 24、剖宫产术后再宫内孕阴道分娩(VBAC )国外情况、剖宫