（推荐精选）肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识.ppt

1、肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识 (2015版),1,肝静脉压力梯度（HVPG）：对食管胃静脉曲张的进展、破裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和死亡有预测价值 HVPG正常范围是35 mmHg；HVPG12mmHg是形成静脉曲张和出血的阈值 重复性、可信性良好,门静脉压力评估,2,HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP） FHVP：经腔静脉将导管送至肝静脉开口处，证实导管前端位于肝静脉后，测量压力 WHVP：将导管再深入插至肝静脉终末端，造影可见肝实质及小分支显影，复测压力,HVPG测量方法,3,最常见部位：食管下段25cm 此处浅静脉缺乏周围组织的支持

2、，易发生破裂出血 50%患者可出现曲张，其程度与肝功能损害程度有关 Child-Pugh分级A级患者仅40%有静脉曲张，Child C级患者则为85%,食管、胃底静脉曲张出血与预测,4,无曲张或曲张静脉小的患者每年以8速度出现曲张或发展成大的曲张 静脉曲张出血发生率为515 出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小 40的食管静脉曲张出血可自行停止，但6周内死亡率仍高达20 胃底静脉曲张比食管静脉曲张少见，仅见于533的门静脉高压症患者,食管、胃底静脉曲张出血与预测,5,按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3级 轻度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，无红色征 中度：食管静脉曲张，呈

3、直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征 重度：食管静脉曲张，呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色征）,食管静脉曲张分级,6,根据胃底静脉曲张与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置分型 型：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下25cm 型：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部结节样隆起 型：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸 孤立胃静脉曲张（IGV）不伴有食管静脉曲张，可分为2型 型：位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结节样等 型：罕见常位于胃体、胃窦或者幽门周围,胃底静脉曲张分型,7,肝脏和门静脉

4、系统解剖学以及血流动力学状况的评估有助于指导手术方式的选择 CTA、MRA：肝硬化程度（包括肝体积），肝动脉、脾动脉、门静脉、脾静脉，侧支血管的部位、大小、范围,门静脉系统评估,8,消化内镜显示以下情况之一，诊断即可成立 静脉曲张有活动性出血血 静脉曲张上敷“白色乳头” 静脉曲张上敷血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张,曲张静脉破裂出血诊断,9,旨在预防曲张静脉的进展和破裂出血血 无食管、胃底静脉曲张者不推荐使用非选择性受体阻滞剂治疗 轻度静脉曲张者仅在有出血风险较大时(红色征阳性)推荐使用非选择性受体阻滞剂治疗 中、重度静脉曲张的患者推荐使用非选择性受体阻滞剂治疗 出现红色征则应行内镜下套扎

5、预防首次静脉曲张出血,一级预防,10,起始剂量10mg，Q8H，渐增至最大耐受剂量 治疗达到以下标准时可有效预防静脉曲张破裂出血 HVPG下降至12mmHg以下，或较基线水平下降20 静息心率下降到基础心率的75，或静息心率达50 60次/min,非选择性受体阻滞剂心得安,11,补充血容量 收缩压稳定在90120mmHg；脉搏40mL/h，血Na140mmol/L；神志清楚或好转，无明显脱水征 生长抑素及其类似物：十四肽（施他宁）和八肽（奥曲肽、善宁） 血管加压素及其类似物：特利加压素 抗生素预防感染,急性活动性出血治疗药物,12,可有效控制出血，但再出血率较高 824h放气囊一次，放气后观察

6、24h无活动性出血即可拔管,急性活动性出血治疗三腔两囊管,13,食管曲张静脉出血：曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射（EIS） 首次EVL后间隔1014d可行第2次套扎治疗；每次EIS间隔时间为1周，一般需要35次 最佳目标：静脉曲张消失或基本消失 胃底静脉曲张出血：组织粘合剂 “三明治”夹心法 总量根据胃底曲张静脉的大小估计，最好一次将曲张静脉闭塞,急性活动性出血治疗内镜,14,内镜下曲张静脉套扎,15,内镜下曲张静脉硬化剂注射,16,经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），可适用于肝功能为Child B级和C级高危再出血患者,急性活动性出血治疗介入,17,部分脾栓塞术（PSE）：选择性插管

7、至脾动脉的脾支，注入栓塞材料致使部分脾梗塞，达到“部分脾切除”的效果,急性活动性出血治疗介入,18,经皮经肝曲张静脉栓塞术：阻塞冠状静脉主干血流，实现断流效果,急性活动性出血治疗介入,19,规范内科治疗无效者应进行手术治疗，可考虑施行断流术或分流术 约20患者：静脉曲张破裂出血常不能被控制，或出血停止后24 h内再度出血,急性活动性出血治疗手术,20,门静脉高压症急性出血治疗流程,21,预防再次出血至关重要 首次静脉曲张破裂出血停止后，1-2年内再出血发生率为6070，死亡率高达33,二级预防,22,对于未接受一级预防者，建议使用非选择性受体阻滞剂，EVL、EIS或药物与内镜联合应用 一级预防

8、用药物者，二级预防建议加行EVL或EIS 治疗时机：曲张静脉破裂出血控制后1周内实施,二级预防药物、内镜,23,TIPS术后1年通畅率80，同时行胃冠状静脉栓塞能够显著提高治疗效果 TIPS术后肝性脑病发生率较高，总体生存率未明显改善 球囊阻塞胃肾分流、逆行注入硬化剂适用于胃底静脉曲张大出血,二级预防介入,24,TIPS+冠状静脉栓塞术,25,门奇静脉断流术：阻断门奇静脉间的反常血流，以控制曲张静脉破裂出血 腹腔镜下断流术：进一步降低出血和创伤，但风险大、技术难度高,二级预防断流术,26,全门体分流 适合门静脉成为流出道者 部分性分流 将压力降至恰好低于出血阈值：限制性门腔分流、肠腔分流、传统脾肾分流 选择性分流 只引流脾胃区血液：远端脾肾分流、远端脾腔分流、冠腔分流,二级预防分流术,27,分流+断流：结合分流、断流手术特点