新版职业健康检查表

1、序列号：张贴照片名字：id号：联系电话：单比特：填写表格的日期：类别：上班前：(已检查)在职期间：()离职时： ()职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制职业卫生人员信息登记表姓性别男性的年龄(岁)出生日期总服务年限(年)5年受伤后的服务年限(年)身份证号码电话号码鸡冠标识地址有毒物种和名称：被检查人签字：业主(盖章):年月日年月日一、职业史(由受检者填写):开始和结束日期工作单元车间工种有害因素预防措施第二，过去的历史：第三，急性和慢性职业史：疾病名称：诊断日期：诊断单元：是否治愈：第四，月经史：月经： ()天月经：月经年龄：年龄期间： ()天5.出生历史：现有儿童、流产、早产、死产和非正常

2、分娩。第六，烟酒的历史：非吸烟偶尔吸烟经常吸烟()包/天，共年；不饮酒偶尔饮酒经常饮酒()毫升/天，共年；(在适合你的项目中打“”)七.其他：八.症状项目有没有持续时间项目有没有持续时间1头痛35呼吸急促2个头(头晕)36胸闷3眩晕37胸痛4失眠38咳嗽5睡意39咳痰超过6个梦40咯血7记忆丧失41哮喘8容易激动42心悸9疲劳和虚弱43心前区不适10低热44食欲不振11件盗汗45消瘦12汗46恶心浑身疼痛47呕吐14性欲丧失48腹水15份模糊礼物腹痛16视力丧失50肝脏疼痛17只眼睛疼痛51腹泻18羞耻睡眠便秘19眼泪53尿频20感觉减退54紧迫性21鼻干55尿血22鼻塞56皮下出血23次流鼻

3、血皮肤发痒24流鼻涕58皮疹25耳鸣59水肿26耳聋60脱发口渴关节疼痛28流口水62四肢麻木牙痛63行动是不灵活的30颗松动的牙齿64月经异常31刷牙出血6532口臭6633口腔溃疡67喉咙痛68医生签名：年月日注：1 .上述症状用表示，没有上述症状的用-表示。2.持续时间以年或月表示。九.符号项目检验结果检查医师(签名)保留票据一般位置一般情况脉搏率时间/分钟血压/mmhg面部特征视力脱衣舞表演左后正确的左后透明的眼底外耳听力左边的正确鼻子口头的喉咙内科心肺肝脏脾脏外科手术甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神经系统自体现象膝反射跟腱反射肌力肌张力互助运动感觉异常三次颤抖病理反射其他的x.实验室测试和

4、其他检查项目检验结果检查医师(签名)保留票据血白细胞109/升红细胞1012/升血小板109/升血红蛋白克/升中性%淋巴百分比单核%血液：铅/锌卟啉全血：胆碱酯酶尿尿蛋白红血球白血球管式尿液：铅、汞、砷、镉、氟和锰尿液：氟乙酰丙酸肝功能血清谷丙转氨酶乙型肝炎表面抗原肺功能fvc%fev1fev1/fvc%心电图。b超声波。肝脏胆囊脾脏胸部x射线。其他的十一、检验结果及医师意见：粘贴测试单和其他检验报告：体检结论：主考官签名：最终考官签名：年月日年月日摘录自中华人民共和国职业病防治法第四条劳动者依法享有职业健康保护权。用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取

5、措施保证劳动者获得职业卫生保护。第十四条用人单位应当按照法律、法规的要求，严格遵守国家职业卫生标准，落实职业病防治措施，从源头上控制和消除职业病危害。第三十四条用人单位与劳动者订立劳动合同(含劳动合同，下同)时，应当将劳动过程中可能产生的职业危害及其后果、职业病防治措施和待遇如实告知劳动者，并在劳动合同中予以说明，不得隐瞒或者欺骗。第三十七条用人单位应当建立劳动者职业健康监护档案，并在规定的期限内妥善保管。第四十八条用人单位应当如实提供劳动者的职业史、职业危害暴露史以及工作场所职业病危害因素检测结果等。安全生产监督管理部门应当督促、检查用人单位提供上述信息；劳动者和有关机构还应当提供与职业病诊断和鉴定有关的信息。第五十六条医疗卫生机构发现疑似职业病病人时，应当通知劳动者本人，并及时通知用人单位。用人单位应当及时安排疑似职业病病人的诊断；疑似职业病病人在诊断或者医学观察期间，与其订立的劳动合同不得解除或者终止。疑似职业病病人在诊断和医学观察期间的费用由用人单位承担。第五十九条职业病病人