糖尿病的分型及鉴别诊断

1、糖尿病的分型及鉴别诊断,目录页,yang wy, lu jm, weng jp, et al. n engl j med. 2010; 362:1090-101. 中国2型糖尿病防治指南2013年版,我国糖尿病现状：高患病率，低诊断率,# 糖尿病的诊断标准参考who(1999)标准；血糖值为静脉血浆葡萄糖值 * 高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现 注：儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,高血糖是诊断糖尿病的重要依据,中国2型糖尿病防治指南2013年版, 随机血糖11.1mmol/l + 糖尿病症状*, 空腹血糖7.0mmol/l, 葡萄糖负荷后2h血糖

2、11.1mmol/l,满足一条， 即可诊断糖尿病#,若无糖尿病症状者， 需改日重复检查明确诊断,糖尿病的诊断分型进展,1980年以来国际上通用who提出的糖尿病诊断标准分型，1985年再次肯定，沿用至今为世界各国作为糖尿病诊断分型标准。 1997年鉴于是10多年来的研究进展，以美国糖尿病协会（ada）为代表提出了关于修改糖尿病诊断和分类标准的建议。 1998年7月，who报告公布实行。 1999年10月，我国糖尿病学会决定采纳新的诊断标准,高血糖的检测指标,中国2型糖尿病防治指南2013年版 中国2型糖尿病防治指南(基层版讨论稿）,高血糖的检测方法,中国2型糖尿病防治指南2013年版 中国2型

3、糖尿病防治指南(基层版讨论稿）,1. 血浆血糖是诊断糖尿病的依据，而尿糖检测不能作为诊断依据 2. 指血血糖可监测患者的血糖水平 3. ogtt用于糖尿病和糖尿病前期的诊断,ogtt,口服葡萄糖耐量试验,ifg或igt统称为糖调节受损（igr，即糖尿病前期）,中国2型糖尿病防治指南2013年版,ogtt是诊断糖尿病及前期的重要方法,糖代谢状态的分类(who 1999),*糖负荷指ogtt试验,中国2 型糖尿病防治指南2013年版,常用两点法 空腹810小时于晨79点间口服溶于300ml的75克无水葡萄糖粉， 5分钟内饮完，在前臂的采血时间如下：,ogtt试验的方法,注意事项 血标本尽早送检 前

4、3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g 停用可能影响ogtt的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天 试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动,ogtt,口服葡萄糖耐量试验,180,尿糖仅作为检测血糖的补充,中国2 型糖尿病防治指南2013年版,尿糖阳性或血糖过高的鉴别诊断,肾性尿糖：因肾糖阈降低所致。虽尿糖阳性，但血糖及ogtt正常。 大量vitc，水杨酸盐，丙磺舒等可引起尿糖假阳性反应。 急性应激、心梗、脑血管病、创伤、手术灯，胰岛素对抗激素升高，出现一过性血糖升高，尿糖阳性应激过后可恢复正常。,中国2 型糖尿病防治指南2013年版,中国2 型糖尿病防治指南2013年版,长期血糖控制 最

5、重要的评估指标 指导临床调整治疗方案的重要依据之一,反映近23月体内的平均血糖水平,正常值46%，达标值7%,治疗之初至少每3个月一次； 治疗达标后可每6个月一次,多数通过静脉血糖测得，检测时间无限定,hba1c的检测和意义,由于各种各样的原因，使得某些实验室的hba1c测定结果难以做到可比，导致参考范围差别很大。因此尚未被指南采纳用于诊断的金标准。,明确诊断后该怎样分型？,糖尿病分型,临床阶段 正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段 糖调节受损 糖尿病 病因分型 1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病：八个亚型 妊娠期糖尿病,中国2型糖尿病防治指南2013年版,中国2型糖尿病防治指

6、南2013年版,糖尿病的病因分型,采用who(1999年)的糖尿病病因学分型体系,临床上有哪些常用的实验室方法来帮助分型呢？,* 部分患者可能需胰岛素以维持生存,病因分型与临床阶段的关系,joslin糖尿病学第14版,徐曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;44-55.,常用糖尿病分型的实验室检查方法,针对胰岛细胞功能 血浆胰岛素/c肽释放试验：判断胰岛细胞功能，辅助判断分型 针对病因和发病机制 胰岛自身抗体（ica/iaa/gad）：辅助判断分型 胰岛素敏感性、基因分析：辅助判断分型,廖二元等主编.内分泌学(第二版).人民卫生出版社,2010年6月,血浆胰岛素和c

7、肽测定,迟家敏主编.实用糖尿病学(第3版),人民卫生出版社;2010年3月:110-7.,胰岛相关自身抗体测定,除了实验室检查外，不同类型糖尿病患者的临床特点各有差异，如何将临床特点与实验室检查相结合来明确分型诊断呢？,目录页,免疫介导1型糖尿病,1.hla基因dqa、 dqb、 dqr位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或者减少 2.体液中存在针对胰岛细胞的单株抗体 3.易伴随其他自身免疫病，如graves病，桥本甲状腺炎及addison病 4.多发生于青少年，但可发生于任何年龄 5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性 本型因免疫介导使胰岛细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急

8、，成人多缓起（成人隐匿性自身免疫糖尿病，lada）,指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病,病因未明，且没有胰岛细胞自身免疫损伤的证据 临床表现差异很大，目前已知有3种不同类型。病程中多不需用胰岛素控制血糖诊断流程如下：,zhou zh.g etc chin j diabetes，april 2004，vol 12，no 2,特发性1型糖尿病,徐曼音主编.糖尿病学,上海科学技术出版社;2010年2月第2版;14-5.,诊断标准： 30岁起病 有一种以上的胰岛自身抗体（+） 诊断糖尿病后至少6个月无需胰岛素治疗 临床特点： 起病缓慢，早期通常多无自觉症状 可伴肥胖，也存在胰岛素抵抗 急性并发症

9、如酮症酸中毒的发生率早期都很低 ica、gad抗体阳性 胰岛细胞功能减退比2型快，最终需胰岛素替代治疗,lada属于迟发型1型糖尿病,lada,成人隐匿性自身免疫性糖尿病,早期容易 误诊为t2dm,1.中国2型糖尿病防治指南（2013年版） 2.刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.2004年;1254.,1型与2型糖尿病的鉴别要点,妊娠合并糖尿病诊断. 中华医学会妇产科学分会产科学组.2014年,孕前糖尿病（pgdm）： 在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断者，首次产前检查时，血糖升高达到以下任何一项： 空腹血浆葡萄糖7.0 mmol/l 75g ogtt试验，2h血糖 11.1

10、mmol/l 伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖 11.1 mmol/l hba1c6.5% 妊娠期糖尿病(gdm)： 妊娠24-28周及28周以后，首次就诊时行发生的糖耐量减低或糖尿病： fpg5.1 mmol/l，可直接诊断gdm,不必行ogtt 4.4mmol/lfpg5.1 mmol/l，应尽早行ogtt,妊娠合并糖尿病,妊娠合并糖尿病血糖控制目标,经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及控制血糖。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测一次。,中国2 型糖尿病防治指南2013年版,中国2型糖尿病防治指南2013年版,老年糖尿病,定义： 年龄60岁的糖尿病患

11、者 临床特点： 起病缓慢，“三多一少”典型症状较少见 部分以并发症为首发；部分有潜在伴随疾病 少数表现为体温低、多汗、神经性恶病质、认知减退 急性并发症的死亡率高；慢性并发症多且严重 我国患病率达20%以上，绝大多数为t2dm,年轻的成年发病型糖尿病（mody)临床诊断标准,常染色体显性遗传，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者 家族内至少有一个患者起病于25岁以前 确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗,中国2 型糖尿病防治指南2013年版,小结,诊断糖尿病需要依据静脉血浆血糖值，满足以下1条即可诊断： 空腹7.0mmol/l 糖负荷后2h血糖11.1mmol/l 随机血糖11.1mmol/l并伴有糖