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文档简介

1、液体复苏在急危重症患者应用,课时目标,液体复苏的概念 液体复苏的历史 小容量复苏的临床意义 液体复苏的液体选择 液体复苏的成功标准,液体复苏的概念,应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方法被称之为液体复苏。(Fluid Resuscitation)。 液体复苏的根本目的就是纠正血容量不足,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注,最终改善组织缺氧。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能障碍/衰竭综合征(MODS/MOF),甚至死亡。,小容量复苏概念,失血性休克传统复苏,需应用1至3倍于失血量的等渗晶体溶液或全血。-实现困难 小容量复苏(small volume resusc

2、itation)是指应用高晶体-高胶体渗透压混合液(Hypertonic-hyperoncotic solution,HHS) 如7.5% 氯化钠-10%羟乙基淀粉或右旋糖酐进行复苏。临床用量较小,仅需3-4ml/kg,故称为小容量复苏。-实现容易,液体复苏的历史,(一)晶体液: 1.1831年用低渗的氯化钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人。但霍乱疫情消失后,该方法竟然被完全忘记了。 5060年后,产科医生Coates重新发现急性失血时,静脉输入氯化钠溶液,使血管中有足够的血容量就可维持生命。 2.1892年以后才逐渐形成了应用“氯化钠注射液”来救治急性出血等急危重症患者。著名外科学家 L

3、ane1891年在他的论文中说道:“NO person should die of haemorrhage”hemrd 3.20世纪40年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为临床上常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠溶液(more physiological salt solution)即林格液。,液体复苏的历史,(二)胶体液 1911年:明胶。是一种从动物骨头或结缔组织中提炼出来,带浅黄色的胶质,主要成分为蛋白质。 1946年:右旋醣酐。 20世纪6070年代:羟乙基淀粉。 上述胶体均与“氯化钠注射液”配成胶晶体的混合物。,液体复苏的历史,(三)高渗液 1919年就有人报道高渗N

4、aCL溶液用于失血性休克。 1926年,以5%的氯化钠溶液输给血栓闭塞性脉管炎的病人,使用后发现可以使病人的脉搏有力,肢体温暖。 1980年巴西学者Velasco等首先报道了用7.5%氯化钠成功复苏严重失血性休克犬的文章。同年,英国的Felippe等在The Lancet报道了用7.5%氯化钠使“不可逆休克”的病人逆转的论文。 自此,7.5%氯化钠的文章日渐增多。,液体复苏的历史,(四)高渗高胶液(HHS) 1990后,越来越多的研究者将高胶体渗透压溶液,如白蛋白、低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等加入高渗NaCL溶液中进行研究 小容量复苏概念的产生。,什么样的病人需要液体复苏?,血容量不足,血流动

5、力学障碍: 创伤 血流动力学不稳定 失血 线粒体功能障碍 休克 组织灌注不足 烧伤 氧输送降低 其他 器官衰竭 微循环短路开放 血管内皮损伤 组织液渗出 血液高凝状态,容量不足,急性应激状态,突发打击,重要脏器损伤 或功能失调,有效循环血量锐减,剧烈疼痛、恐惧等,休克,组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题,为了提高急危重症患者的生 存率,必须及时进行液体复苏, 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征(SIRS) 预防或减少多脏器功能不全综合征(MODS),液体复苏的目的,液体复苏的主要目标:良好的组织灌注,大量证据表明 适当

6、的组织灌注可改善急危重症患者的结局 其中适当和足够的血容量必不可少,越早越好; 在动态监测下进行;(CVP/有创压监测) 在复苏过程中不断评估并及时调整,液体复苏的时机,选用何种液体 进行容量复苏?,生理盐水 林格氏液,贺斯/万汶 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏种类, 血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准,血 制 品, 用于抢救时的输血指征:失血量大于全血容量30% 单纯扩容,严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南”,扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少 ,血液动力学

7、改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加,不利于改善微循环灌注,并发危险性大 病原体传播:HBV、HCV、 HIV 免疫抑制,血制品不可单纯用于扩容,近年来研究发现血浆的生成快,红细胞的生成慢,输用红细胞(氧载体)可以提高病人的携氧能力,而很少增加病人的循环负荷,对Hb70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。 输用红细胞的不良反应远远低于全血(见表),术后感染率也明显低于全血,(*P0.01),输红细胞比输血浆好,血浆,血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择,其适应症应为补充凝血因子 (Br. J. Haematol 2004,126 11;2000卫生部输血指南),生理盐水 林格氏液,贺斯万

8、汶 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏种类,晶体和胶体如何选择,生理盐水 林格氏液,贺斯万汶 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏种类,优点 晶体液低廉 扩容有效(静脉输注后即达峰) 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布,等渗晶体的优缺点,缺点 只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 扩容时,须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充 大量输入降低血浆胶体渗透压(COP) 7580%输注的液体迅速进入血管外的

9、细胞间隙,生理盐水 林格氏液,贺斯万汶 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏种类,胶体,2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出 胶体溶液在扩容方面具有很好的作用 选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好 由于羟乙基淀粉可通过改变分子量、取代基获得不同的制剂,今后人工胶体的发展在临床有很大潜力,天然胶体白蛋白,是否使用白蛋白进行容量扩充 危重病人低蛋白血症是否应该治疗,危重病人常见导致低蛋白血症的原因,肝脏合成蛋白降低 血液稀释 血管渗漏增加,低蛋白血症的不良影响,增加病人并发症和死亡率 呼吸机支持时间延长 发生ARDS危险

10、增加 ICU停留时间延长 医疗费用增加,是否应使用白蛋白,争论很多 意见不一,赞成不用者的理由:白蛋白可造成有害作用,引起液体负荷过重 降低Ca2+利用,影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄,促使肾功能衰竭 渗漏至间质,赞成使用者的理由:白蛋白的有益作用,正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物,离子,脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能(通过影响血小板功能),临床比较一致的做法,不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症,人工胶体

11、,贺斯 万汶 明胶 右旋糖酐,1980 New Generation HES,1915 World War,1945 World War,1960 War In Vietnam,明胶 GELATI,右旋糖苷 DEXTRAN,羟乙基淀粉 HES,贺斯 HAES-steril,2000 A Class of Its Own,人工胶体发展简史, 三大类:交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 扩容维持时间短 动物源性,存在过敏和传染病的可能 最近几年其临床应用也逐渐减少,明胶,人工胶体发展简史,蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临床有6右旋糖苷70和10的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体

12、溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能,引起凝血功能紊乱,并且它的过敏反应发生率高、程度重 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势,右旋糖苷,人工胶体发展简史,玉米淀粉改造而成,是一种环保型血浆代用品 结构和糖原相似,过敏发生率远低于右旋糖酐 无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低,日益受到临床欢迎 扩容强度主要决定于体内分子量大小,低分子量扩容强度小,羟乙基淀粉,人工胶体发展简史,理想的人工胶体应具备以下条件: 扩容效能高效、稳定 改善脏器灌注 安全性高 使用方便、价格便宜,理想的人工胶体液,传 统,氧债和超常氧运输:纠正氧债是休克复苏的终点之一,血压、心率、尿量、全身表现等,新增指标-1, CO4.5L/(min.m2) 氧合指数400mmHg,液体复苏成功标准,血乳酸,新增指标-2,组织氧供和氧需求失衡的间接反应, 大致能反映低灌注和休克的严重程度。,指标 2mmol/L。,液体复苏成功标准,0.751.25mmol/L,BE值,反映全身组织灌流和酸中毒情况,-15 mmol/L,则有生命危险,-6mmol/L,ARDS明显增加,新增指标-3,液体复苏成功标准,液体复苏失败的原因及处理,ICU的液体复苏往往是延迟的 影响液体复苏成功的因素是多方面的,最大的问题往往是原发病没有得到有效的控制 液体复苏的失败预示着病情的加重,往往需要进

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