病例分析——护理学院10级.ppt

1、骨科临床护理病例讨论，中南大学护理学院10级，2013年九月16日，Introduction，Group members:胫骨是支撑体重的主要骨骼，可以分为一切和两端。顶部膨胀，形成内部髁和外部髁，与股骨下端的内部、外部髁和髌骨一起形成膝关节。两个髁间的骨头膨胀称为髁间隆起。Review，胫骨13骨折时会造成后动脉损伤，容易引起小腿下部严重缺血或坏死。胫骨中的13处骨折可能引起骨筋膜室综合征。Review，胫骨下13处骨折时软组织覆盖较少，容易发生骨折延迟愈合或骨不连。腓骨头有移位的骨折会损伤腓骨总神经，引起相应的感觉和运动功能障碍。基本信息，名称：李* *部门：5病房ID号：00271756

2、6性别：女性年龄：38民族：韩职业：农民出生地：湖南省邵阳市新宁县地址：新宁县清江乡木桥村7兆8T9 T12 L2 L3 L5可压缩旧骨折；左下肢瘫痪。L1 L2 L3横向骨折；左耻骨下骨折；双侧肋骨多发性骨折；左腓骨头陈旧性骨折双下肺感染；胆石L4/5 l5/s1椎间盘突出症；左腓骨总神经损伤。内容，术前，护理措施，护理评估，护理诊断，护理目标，术前评估，病情变化，病情稳定，第一次手术，术后，病情稳定，出院宣教，术后评估，第二次手术；受伤情况：从3楼坠落，左下肢、胸腰等多处疼痛和伴随活动仅限于1月多日。脚先落地，具体体位不清楚。急诊室在汕头市中心医院不知道具体的诊疗情况，病情稳定后，访问了昭

3、阳正骨医院，不知道具体的诊疗情况，为了进一步的诊疗，患者于2013年八月14日访问了我院的急诊室。过去史：胃病、胆结石、宫颈糜烂手术修复师、高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史拒绝、肝炎、结核病等传染病接触史、血液制品注射师、无过敏史、预防接种师未获奖。个人史：外地古居士，吸虫病疫手接触史，没有地方传染病接触史。术前护理评估(2)，身体状况：全身：不威胁生命的严重并发症，意识明确。T36.6 P106次/分R20次/分BP94/64mmHg部分：固定左下肢支撑，左膝外侧皮肤为皮瓣蓝紫色，左踝左腹股沟会阴压痛，T9 T12 L2 L3 L5腰椎压痛，骨盆分离挤压实验阳性，左小腿膝盖以下，术前护理评估

4、(2)，辅助检查，术前护理评估(3)，心理-社会状态：牙齿患者需要住院治疗和手术治疗，给患者和家人带来压力。那个病人没有医疗保险，费用自行支付，经济压力很大。病人很担心病情、费用和以后的恢复。牙齿患者说，丈夫独自照顾，丈夫非常支持治疗，但是经济压力很大。，术前护理诊断，体液不足，十二指肠溃疡出血相关营养不良：因机体需要量和器官慢性出血以及营养摄取不足相关的疼痛和溃疡刺激引起化学性炎症的排便形态异常：十二指肠溃疡出血，体液摄取不足相关皮肤完整性损伤风险和器官卧床休息，排便次数增加相关活动无知和血液容量下降引起的眩晕相关受伤风险和器官床，血液容量降低患者的血液容量足够，可以根据机体摄取营养。2.患

5、者可以描述引起疼痛的因素，应用缓解疼痛的技巧，术前护理措施(1)。病情观察，生命体征和意识状态：心力衰竭监护、休克或可疑休克症状准确记录出入量：尿量30毫升/h，休克观察贷项：颜色、性别、定量定期复查血液生化和电解质，判断是否停止出血，判断贫血程度是否停止出血，判断患者的尿量、颜色、性质监测患者电解质检查结果，了解补液效果，术前护理措施(3)。疼痛管理，监测：如果疼痛部位、规律、程度、性格等疼痛突然加重或性质发生变化，要警惕溃疡穿孔绝对卧床休息(4)。膳食管理，禁食，胃肠外营养方式补充营养，严格无菌操作强化巡视，保持输液速度(成人60100毫升/h)静脉营养导管，通过观察其他液体的日常记录出入

6、量禁止输入，血液例行程序，电解质，血糖等，进行营养型曹征，术前必要的话，30分钟转动一次身体制作床头鲍鱼记录卡)保护骨嵴和身体间隙，防止摩擦和剪切力的作用。保持患者皮肤清洁，预防坠落，定期监测生命体征，制定安全保护措施(床罩)，加强对家属的护理，术前护理措施(6)。心理管理，创造舒适安静的环境，保证患者的睡眠和休息，加强社会支持系统，鼓励家人说出患者内心的担忧，熟练积极的心理护理操作，提高患者的信任感，术前护理措施(7)。知识宣教，胃镜检查前的护理1。戒烟：检查前一天2。膳食：空腹6小时以上3。说明检查前20 5。说明操作过程，缓解患者不安胃镜检查后的护理。1。本患者溃疡伴出血，通过止血治疗禁

7、食46h，后遗症膳食2。说明患者在12d内可能会有短喉痛和异物，尽量避免严重咳嗽，一般不需要特殊治疗，术前护理评价，患者是否停止出血，充分营养摄入患者是否疼痛消失，患者是否了解药物使用情况，症状是否消失，患者类型是否积极，支持系统是否良好的患者皮肤是否完整，是否有并发症，病情是否改变，八月222肿胀的伤口不能一次缝合。手术后17点10分回到病房。，第一次手术后，第一次术后护理评估，2013-08-22 17: 10 VSD负压吸引管和伤口引流管在床边，引流顺畅。输尿管引流通畅，尿液凉爽。疼痛测量分数是2分。布拉登分数是14分。2013-08-22 23: 30患者目前左下肢石膏固定稳定，VSD

8、负压吸管和伤口引流管引流顺畅，出血性液体轻微流入。肢端血运，感觉，活动正常。输尿管引流通畅，尿液凉爽。疼痛测量分数是2分。第一次术后护理评估，2013-08-23 01: 51患者呼吁恶心和呕吐。2013-08-23 01: 55患者呼吁睡眠困难。2013-08-23 13: 00患者控诉四肢疼痛严重，疼痛测量分数为6分。第一次术后护理评估，2013-08-25 20: 39患者呼吁恶心和呕吐。2013-08-25 23: 00患者控诉四肢疼痛严重，疼痛测量分数为5分。2013-08-27 23: 00患者控诉四肢疼痛严重，疼痛测量分数为6分。第一次术后护理评价，血液例行程序，第一次术后护理评

9、价，肝功能E4A血清离子，第一次术后护理诊断，体液不足，十二指肠溃疡出血相关疼痛和溃疡表面刺激引起的化学炎症相关营养不良，身体需要量不足器官慢性出血和营养摄取量不足相关排便形态异常：十二指肠溃疡出血，体液摄取不足相关皮肤完整性相关知识不足的疾病，胃镜检查相关知识潜在并发症出血性休克，十二指肠穿孔，第一次手术后管理目标，保持患者体液平衡，生命体征稳定，改善无出血性休克患者的营养状况，改善失血性休克患者活动耐力，没有受伤现象，第一次手术后管理措施(1)。饮食管理，急性大出血时：禁食，胃肠外营养方式补充营养，保持机体需要量稳定，少量出血时：停止无刺激的流质膳食大出血12-24h后：依次进行温流质、反

10、流质、易于消化的延食，之后转换为正常食物，第一次手术后管理措施(2)胃管管理，适当固定，三方：防止折叠，防止脱脱，预防胃肠减压期间，患者必须停止进食和口服药物。如果要在胃管内注射药物，要戴12h，以免药物被负压装置吸进去。大量鲜血流入后，患者要警惕焦虑、血压下降、脉搏增加、尿量减少等。1 .生命体征是否稳定，是否有出血迹象，血容量是否恢复，出血性休克2是否能经受轻微活动，安全是否保持3机体的营养状况良好，第一次术后护理评估，病情变化，九月5日全麻下行左小腿肠面清闭缝合术。手术后19点30分回到病房。第二次手术后，第二次手术护理评估，2013-09-05 19: 30将导管连接到床边，伤口引流管

11、及持续伤口清洗顺利。疼痛测量分数是3分。布拉登分数是14分。2013-09-06 11: 30肢端血运可，左踝石膏外固定稳定，左脚趾等伸展脚趾运动可见，伤口辅助材料干燥，伤口流入顺畅。第二次手术护理评价，2013-09-10 11: 45左下肢石膏外固定稳定，伤口清洗管及引流管开通。伤口清洗管渗透，辅助材料渗透，植皮包装处明显渗透，有异味。左下肢的血运很好。细菌培养药敏结果赔偿：表皮葡萄球菌，第二次手术护理评价，血液例行程序，第二次手术后护理诊断，体液不足，十二指肠溃疡出血相关疼痛，溃疡面刺激，化学性炎症相关营养不良，机体需要量不足器官慢性出血和营养摄入不足相关排便形态异常：十二指肠溃疡出血，

12、体液摄取不足相关皮肤反复大出血相关知识不足的疾病，胃镜检查相关知识潜在并发症：十二指肠穿孔，第二次手术后管理目标，停止患者活动性出血，生命体征稳定，恢复血液容量，缓解休克症状，平衡患者场外营养比例，缓解供给好的患者及家族恐惧情绪，应对有效患者没有发生十二指肠穿孔，第二次手术后护理措施(一) 护理，第二次手术后护理评价，患者活动性出血是否停止，血液容量恢复，休克症状是否缓解，维持患者维持体所需的营养是否满足，患者和家族恐惧情绪是否缓解，应对效果如何，出院后宣教，疾病相关知识地图：什么是十二指肠溃疡，什么是疾病相关因素，疼痛的性质，良好的勃起运动和休息地图适当的体育锻炼，加强体质。3.请观察大便的颜色。大便颜色变化的话，及时就医。4.药物指导：给患者药理、服用方法、出院食物指导(1)、1:去除再出血引诱剂2餐：补充饮食卫生3:营养补充剂4习惯：良好的饮食习惯慢性乙型肝炎患者的食