动静脉内瘘相关知识及护理

1、动静脉内瘘、血液透析通路的知识和护理：血管通路，又称血液通路，是血液透析的必要条件。只有建立和维持良好的血管通路，才能进行良好的血液透析，因此它也被称为维持性血液透析患者的生命线。腹膜透析通路-腹膜透析用腹膜导管。血液净化通路/透析通路、血液透析血管通路、维持性血液透析患者血管通路，其中可分为临时血液透析通路：主要指经皮中心静脉置管。(其他包括各种直接穿刺-不推荐)永久性血液透析通路。永久性血液通路主要指动静脉瘘、动静脉瘘和移植血管瘘，尤其是聚四氟乙烯人造血管瘘。半永久性血液透析通路：带袖带的半永久性中心静脉插管称为半永久性血液透析通路。动静脉内瘘概述动静脉内瘘是维持性血液透析患者长期安全的永

2、久性血管通路，其功能状态直接影响透析充分性和生活质量。动静脉瘘手术是通过端对端、端对端和侧对侧的动脉和静脉皮下吻合建立的血管通路。优点：可长期使用，易于反复穿刺，满足透析所需的血流量，安全，并发症少。目前，动静脉内瘘是血液透析患者最常用的永久性通路。1、动静脉内瘘的病史，建立通路前对患者的评价。在选择永久通道之前，我们应该了解病人的病史和体征，并仔细检查心肺功能。患者动脉系统检查：动脉搏动，ALLEN试验静脉系统检查影响因素：2。长期血管通路选择前的诊断评估静脉造影和多普勒检查3。长期血管通路的选择和动静脉内瘘建立部位的选择在慢性血液透析患者中，动静脉内瘘建立部位的顺序为：腕肘，无法建立上述血

3、管通路，可采用以下方法：人工合成材料移植动静脉内瘘成形术肱动脉-基底静脉内瘘成形术一般不提倡使用带隧道和袖带的中心静脉导管作为血管通路。(没有办法)，建立通路前对患者的评估，建立血管通路的外科技术，以及对外科解剖结构的熟悉和掌握。与动静脉瘘相关的解剖学(见下图)。前臂背侧浅静脉分布图、前臂内侧浅静脉分布图、上肢头静脉基底静脉走行、上肢动脉走行的解剖关系、动静脉瘘的常见手术部位、内瘘部位选择的一般原则：先上肢，后下肢；首先是远端，然后是近端；习惯性边之前的非习惯性边。临床上常用的内瘘部位：前臂腕部(桡动脉-头静脉内瘘是最常用的，称为标准内瘘；桡动脉-基底静脉；尺动脉-头静脉；尺动脉-基底静脉；鼻

4、咽窝内瘘)肘部内瘘，又称高位内瘘(肱动脉-头静脉、基底静脉、肘部正中静脉)下肢内瘘(大隐静脉-足背动脉、胫前动脉和胫后动脉)。当患者在一年内需要血液透析治疗或Ccr25 ml/min时，应选择未来最佳治疗方案，选择血液透析的患者应建立房室通道。(美国DK标准)制作内瘘的时机：自体动静脉内瘘的缺点是需要很长时间等待“成熟”或不能成熟，表现为早期血流不足或血栓形成。如果静脉仍未完全扩张且血流不足超过3个月，内瘘就会失败，需要重建。因此，建议尽快手术治疗内瘘，使内瘘足够成熟。-术后护理。判断内瘘的成熟度：内瘘的成熟度是指与动脉吻合的静脉在动脉血流和压力的作用下增厚和扩张，暴露在皮肤表面，并接触到明显

5、的搏动和震颤的过程，即静脉动脉化。成熟时间取决于患者自身的血管状况、手术条件和术后配合。至少需要4周，最好等8-12周再开始穿刺，以延长使用寿命。术后护理、动静脉内瘘护理、术前护理1、心理护理2、血管护理3、内瘘血管状况评估、动静脉内瘘术后护理穿刺技术及护理、正确的穿刺时机；掌握穿刺技术；指导患者正确有效地开展内瘘自我护理。要最大限度地延长内瘘的使用寿命，需要血液透析护士和患者的共同努力。穿刺前的准备和评估。工人应穿干净衣服，洗手，戴口罩，准备穿刺用品，选择16号或17号内瘘穿刺针。观察：患者瘘管侧的手臂清洁，皮肤出现皮疹、发红、瘀伤和感染迹象。触诊：仔细查明血管方向，触摸震颤的强度，如果震颤

6、减弱或消失，及时通知医生。听诊：如果病人的血管状况不佳，震颤微弱，应使用听诊器判断内瘘是否通畅。正确选择穿刺点，动脉穿刺点与吻合口的距离至少为3厘米，针尖以离心或向心方向穿刺；静脉穿刺点距动脉穿刺点至少5厘米，通常为8-10厘米，针尖向心穿刺；如果患者的血管状况不佳，静脉和动脉的穿刺点应在同一条血管上穿刺，至少间隔8-15cm，以减少再循环，提高透析质量。正确选择穿刺部位，穿刺部位应轮流更换，提倡绳梯穿刺法。沿内瘘走向自下而上或自上而下交替穿刺，每个穿刺点之间的距离约为1cm。(非常重要)使整个内瘘血管受力相等，血管厚度均匀，以避免局部小范围穿刺造成血管壁损伤、弹性减弱、瘢痕形成甚至动脉瘤形成

7、，而非扩张血管段容易狭窄。穿刺角度：穿刺针的针尖与皮肤成20-30度，针尖的斜面朝向左侧或右侧，以尽量减小针与皮肤和血管之间的切面。NKF-美国卫生部血管通路临床实践指南，1997年10月出版，2000年更新，两个主要目标：增加天然动静脉瘘的位置；在通路血栓形成之前检测通路功能障碍。目标50%的新患者出现原发性房室瘘；40%的流行患者应该有AVF；在每次进入失败时重新评估房室瘘；中心访问和复杂数据库。NKF-多奇血管通路临床实践指南，早期发现进行性ESRD患者，保护自体血管，提高自体房室内瘘的利用率；瘘管首先严格检测血管通路，特别是移植动静脉瘘，以延长血液通路的使用寿命，减少其并发症；降低ES

8、RD病人的费用，提高他们的生活质量。指南的核心，血管通路的建立往往较晚(国内外的问题)；73例首次透析需要临时中心静脉插管；动静脉内瘘的使用率增加，内瘘并发症增加，医疗费用增加。目前，血管通路的应用情况、血管通路并发症、血管通路失败，是导致ESRD患者住院、增加患者费用甚至死亡的重要原因。美国血管通路应用趋势(30年)血管通路类型1965 1970 1980 1990 1995 A-V外瘘100 10自体A-V内瘘90 75 26 19移植A-V内瘘2 6 53 49中央V导管5 21 30，瘘第一，血管通路应用概况，1978，1985，1988，Burger等人，1991，Neptune D

9、ial移植，通路类型分布，指南29自体动静脉内瘘的监测；血管通路患者的自我保护；血管通路的监测和维护，移植物动静脉内瘘的每周检查：视觉诊断、触诊和听诊。(视点)检查移植血管的搏动和震颤(视点)整个移植血管出现明显的震颤：血流450毫升/分钟；移植血管有搏动，无震颤：血流量减少；移植血管的增强(高音)听诊器杂音：内瘘狭窄。对移植物动静脉内瘘进行体格检查，定期(每月)监测移植物血流动力学，可早期发现移植物动静脉内瘘狭窄。如果及时治疗，可以延长移植物的使用效率，降低血栓形成的发生率(证据)。推荐的监测方法(证据)血管通路中的血流(超声稀释法、电导稀释法、温度稀释法、多普勒超声)；静态静脉压；动态静脉

10、压；再循环测量，使用尿素浓度法。对移植物动静脉内瘘的监测及其他方法(证据)表明，可发现移植物血路狭窄，移植物血路侧肢体持续水肿，拔针后出血时间延长；血泵前动脉负压增加；多普勒超声检查；移植物动静脉内瘘的监测、头静脉、闭塞的原发静脉流出道、自体动静脉内瘘的监测方法与移植物动静脉内瘘的监测方法相同(观点)；自体动静脉内瘘采用静态和动态静脉压方法，数据不准确(原因：侧支循环建立)(证据)，自体动静脉内瘘监测(NKF-多齐指南11)，自体动静脉内瘘狭窄多位于流出道中心(静脉分支、压力点和静脉瓣膜)；移植物动静脉内瘘的狭窄大多在静脉出口附近。自体动静脉内瘘的监测、瘘口评估、1个月早期评估发现失败，早期干

11、预失败的原因，以确保其不是真正的艺术下腔静脉吻合口狭窄(？缺血与钳注)流出道狭窄副静脉，近吻合口狭窄，病人教育要点(1)透析后如何压迫穿刺点；每次透析前用肥皂清洗穿刺部位的皮肤；了解血管通路感染的症状和体征。自我保护病人的血管通路，病人教育的要点(2)选择合适的方法锻炼动静脉内瘘肢体；每天及低血压和头晕后，应触摸震颤和脉动的血管通路；(避免透析期间过度脱水导致的血压下降，并经常重新评估干重。)如果不能触及血管通路，使用对侧耳杂音。为了保护患者的血管通路，对动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动

12、动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动动内瘘迟早会成熟，这取决于血管本身的情况和手术条件。一般来说，在血液透析前，静脉应该进行动脉化(表现出明显的暴露、愤怒、从皮肤表面突出以及动脉震颤或搏动)。AVF应该在血液透析前2-6个月进行，通常在AVF成熟后2个月，在紧急情况下，可以使用2-4周。患者应该知道血管通路侧的肢体不能承受重量；睡眠不能压迫血管通路一侧的四肢；告诉穿刺者不断更换穿刺部位；监督患者血管通路自我保护、血液透析患者不良健康习惯是导致通路感染的危险因素，患者不良健康习惯有待改善。不规则的穿刺手术也会增加感染的

13、机会。严格的无菌操作(证据)，血管通路感染并发症的预防(NKF-道奇指南13)。14)、血管通路成型后肢体缺血的治疗；血管狭窄的治疗：血管通路血栓形成的治疗：血管通路感染的管理。治疗血管通路并发症，所有患者，尤其是高危人群(糖尿病、老年人等)。)，内瘘成形术后应监测可能出现的肢体缺血(视点)，轻度肢体缺血可按症状治疗(视点)，重度肢体缺血应通过血管手术治疗(视点)，血管通路成形术后肢体缺血，盗血综合征，主要见于桡动脉与头静脉左右吻合术，尺动脉中的血液直接流入动静脉瘘。远端肢体冰冷、苍白、发绀，血液透析后加重，可能并发不易愈合的溃疡、远端组织坏死、萎缩或肌肉消耗。多普勒超声有助于诊断。治疗：轻度

14、患者可自行缓解，重度患者可改变接入结构进行端对端吻合或改变血流方向。盗血综合征吻合口狭窄、血管移植物或自体动静脉内瘘狭窄、内瘘狭窄50%、血管通路血流减少、透析期间静脉压升高等异常情况，应进行治疗(证据：经皮腔内血管成形术)；放置支架；外科治疗。(目前主要手段)，治疗血管通路(移植物或自体)狭窄，应在发现血栓形成后尽快治疗，以减少对临时通路的需要(观点)，85%以上的血栓形成患者存在出口狭窄，需要经皮腔内血管成形术或手术治疗(证据)，治疗后，4050血管通路可维持其功能(证据观点)，治疗移植物房室瘘血栓形成，治疗自体动静脉内瘘血栓形成困难，且经皮腔内血管成形术或手术治疗效果不好(观点)。我们的

15、观点：福尔加蒂卡斯。治疗自体动静脉内瘘血栓形成、移植物动静脉内瘘局部感染时，可根据细菌培养结果选择抗生素，并可将感染的移植物取出(证据)；移植物动静脉内瘘的广泛感染应彻底清除，并用抗生素治疗(证据)；自体动静脉内瘘感染非常罕见，应作为亚急性细菌性心内膜炎进行治疗(观点)。治疗血管通路感染、移植物动静脉内瘘感染、避免动脉瘤穿刺(止血困难)(观点)；当动脉瘤影响动脉吻合时，需要手术治疗。自体动静脉内瘘动脉瘤、动脉瘤和假性动脉瘤的治疗，动脉瘤是由动脉壁伸展和扩张形成的充血囊肿；假性动脉瘤由静脉壁囊肿和缝合形成，比动脉瘤更常见。一般在透析后几个月或几年发生，多见于动脉化静脉段、吻合口附近和透析动脉穿刺点远端。主