中国糖尿病防治指南2010版解读.ppt

1、解读2010版中国2型糖尿病防治指南抗血小板专题,第三军医大学附属西南医院内分泌科 魏平,目录,心血管死亡人类头号杀手,2007中国心血管病年报 2008年中国卫生事业发展情况统计公报,10.5,40.27%,2008年因心血管死亡的人数占全国总死亡人数的40.27%,平均每10.5秒就有一人死于 心血管疾病,糖尿病患者心血管事件风险显著增加,JAMA,MAY 15,2002-vol287.19:2570-2581 European Heart Journal 2004,25:1880-1890,血栓性疾病糖尿病主要死因,Diabetologia. 2001; 44suppl 2: S14-S

2、21,75%的糖尿病患者最终死于血栓性疾病,缺血性 心脑血管疾病,非血栓性 疾病,其中23%死于心脏病； 77%死于脑血管病,75%,缺血性 心脑血管疾病,糖尿病并发症造成巨大医疗费用,有并发症患者的直接医疗费用 (13,833元/人年),无并发症患者的直接医疗费用 (3,726元/人年),陈兴宝等. 中国糖尿病杂志.2003，11（3）:238-241*,统计11城市2型糖尿病患者，其中有并发症815例，无并发症296例,硝烟弥漫的抗击并发症战场,ADVANCE研究：强化血糖控制微血管事件下降14% 。主要大血管事件没有统计学意义 VADT研究：强化血糖控制心血管事件未有统计学意义。 所有C

3、V事件有减少趋势。 ACCORD 研究：强化治疗使非致死性心梗减少，但主要CV事件没有明显降低。,ADVANCE Study Investigators. N Engl J Med 2008;358:2560-72.,降糖使心血管事件短期收益不明显,我们甘心坐以待毙吗?,糖尿病治疗走向何方？,在漫长的降糖收益来临,心血管事件就没有办法吗?,早已存在 充分证据 办法在 新指南,目录,新指南修改要点：进展,中国糖尿病的患病率 中国糖尿病的诊断标准 关于糖尿病的控制目标 高血压的控制目标 新的降糖药物在中国的上市 降糖药物的选择和高血糖治疗流程图 胰岛素起始治疗的选择 手术治疗糖尿病 关于特殊人群的

4、血糖控制 抗血小板治疗 下肢血管病变,2010版中国2型糖尿病防治指南,中国糖尿病的患病率,2007-08年糖尿病流行病学调查，我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%。 我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。,2010版中国2型糖尿病防治指南,N Engl J Med 2010;362:1090-101.,中国最新流行病学调查显示： 2型糖尿病在成年人群中高度流行,Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101,年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240 万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。 糖尿病前期的患病率15.5%。

5、,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,N Engl J Med 2010;362:1090-101.,糖尿病并发症的流行病学,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查 住院2型糖尿病并发症患病率分别为： 高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。 心脑血管疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分,2010版中国2型糖尿病防治指南,糖尿病并发症的流行病学,“中国心脏调查”：冠心病重要伴发病糖尿病 中国冠心病患者的糖代谢异常患病率约为80% 中国冠心病患者群负荷后高血糖的比例更高； 冠心病患者若只检测空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者。,2010版中

6、国2型糖尿病防治指南,糖尿病的管理基本原则,限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。 近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症 远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。,2010版中国2型糖尿病防治指南,2型糖尿病治疗策略综合控制,基于循证医学证据治疗策略应该是综合性的: 降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式 降糖治疗：包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和降糖药物,2010版中国2型糖尿病防治指南,你调脂、抗凝、降重了吗？,2型糖尿病抗血小板治疗推荐,主要修改的内容：

7、10年心血管风险10%的糖尿病患者，常规服用小剂量（75150 mg/d）阿司匹林， 10年心血管风险为5%10%的患者，考虑服用小剂量阿司匹林， 10年心血管风险为5%的患者，不用小剂量阿司匹林。,2010版中国2型糖尿病防治指南,解读2型糖尿病抗血小板治疗推荐,2010版中国2型糖尿病防治指南,19,2010年5月31日，ADA/AHA/ACCF就阿司匹林一级预防糖尿病患者心血管事件发表联合声明，刊登在Diabetes Care、JACC、Circulation等重要杂志：,ADA/AHA/ACCF发表阿司匹林一级预防DM患者心血管事件的联合声明,Diabetes Care June 20

8、10 33:1395-1402,Diabetes Care June 2010 33:1395-1402,70%中国糖尿病患者处于心血管风险高危,阿司匹林应用调研发现： 糖尿病患者10年CVD风险10%的无心血管人群近70%,China J Diabetes Mellitus,February2011,Vol.3,No.1,2010版中国2型糖尿病指南推荐10年CVD风险10%高风险人群常规服用阿司匹林 1.高危心血管风险的2型糖尿病患者 2.男性50岁或女性60岁+1项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿,如何打赢这场战争,阻止血栓形成糖尿病心血管事件救星,抗栓,糖

9、尿病心血管并发症预防标准药物治疗ABC策略,A,A1C control 糖化血红蛋白 Aspirin 阿司匹林,B,BP control 血压控制,C,Cholesterol management 血脂管理,综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略可简单概括为ABC三个方面,Diabetes Care January 2010 vol. 33 no. Supplement 1 S11-S61,阿司匹林：核心之一？,糖尿病患者心血管疾病一级预防阿司匹林证据确凿,ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300,HOT.Lancet.1998;351:1755-62.,PHS.N E

10、ngl J Med.1989;321:129-35,WHS.N Engl J Med. 2005;352:1293-304.,Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online November 16, 2009,24,阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率,心脑血管事件死亡率（%）,P =0.0037,0.08 %,0.8 %,JAMA. 2008;300(18):2134-41.,2539例3085岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。,（n

11、= 1262）,（n = 1277）,J-PAD研究：小剂量阿司匹林一级预防 2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究,25,阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率,Am J Med 105: 494-499, 1998,100908070,阿司匹林治疗组,生存率 (%),时间（年）,对照组,非糖尿病患者 (8568),2型糖尿病患者 (2368),HR=0.7 (95% CI=0.6-1.0),HR=0.8 (95% CI=0.7-0.9),P0.001,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4,阿司匹林使血管性死亡风

12、险下降约1/6,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,ATC荟萃分析结论,心血管疾病二级预防应用阿司匹林毋庸置疑,容易忽视的问题糖尿病下肢血管病变,2010版中国2型糖尿病防治指南,下肢血管病变的治疗,控制高血糖 控制高血压 改善血脂异常 阿司匹林治疗 常规的运动锻炼 血管扩张剂的使用 血管腔内微创治疗 外科手术治疗 戒烟和限制酒精摄入。 严格控制所有可治疗的其他危险因素。,治疗目的包括改善患者下肢缺血症状以及降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险,2010版中国2型糖尿病防治指南,目录,30,为了解阿司匹林中国使

13、用现状选取四省市进行阿司匹林使用现状的调查,辽宁：2469人,四川：1563人,广东：1846人,湖南：2428人,本调研与糖尿病患病调研同时进行,30,中国四省市阿司匹林预防心血管疾病用药现状调查 中华糖尿病杂志 2011，2,吸烟：19.63%,血脂异常：69.16%,高血压：33.64%,心血管疾病家族史：47.04%,年龄50岁：72.27%,糖尿病 患者,糖尿病患者常同时合并多种危险因素,中国四省市阿司匹林预防心血管疾病用药现状调查 中华糖尿病杂志 2011年2月,阿司匹林使用现状,阿司匹林二级预防的使用率 总人群26.61% 糖尿病亚组51.16% 阿司匹林一级预防的使用率 总人群

14、14.09% 糖尿病亚组32.47% 使用阿司匹林75149mg/d的比例43.97% 每日服用阿司匹林的比例87.67%,中国四省市阿司匹林预防心血管疾病用药现状调查 中华糖尿病杂志 2011年2月,糖尿病标准治疗促进项目 Intervention projects for primary prevention of cardiovascular disease for chinese diabetes patients “IN CARE中国行”,主办单位:中华医学会糖尿病学分会 赞助单位:拜耳医药保健有限公司,备注：IN CARE内分泌调查项目（北京试点8家医院3135例内分泌门诊糖尿病患

15、者）,糖尿病患者阿司匹林应用比例46% 未使用人群中86% 可以被推荐应用ASA,目录,规范使用阿司匹林更安全有效,最佳剂量,最佳疗程,最佳剂型,75-100mg/d,长期服用,精确肠溶剂型,肠溶剂型比普通剂型胃肠道不良反应,阿司匹林最佳剂型精确肠溶剂型,P0.05,肠溶剂型 14/206,普通剂型 28/226,临床和实验医学杂志.2006；5（8）：1201,不良反应发生率（%）,BMJ. 2002;324:71-86.,阿司匹林长期应用最佳剂量是75-150mg/d,危险降低 (%),血管事件(%) 阿司匹林 对照,阿司匹林剂量 ( mg/d),23 2,16.0,12.9,所有剂量,1

16、3 8,19.4,17.3,75,32 6,15.2,10.9,75 150,26 3,14.8,11.5,160 325,19 3,17.2,14.5,500 1500,0 0.5 1.0 1.5 2.0 有利于阿司匹林 不利于阿司匹林,治疗获益 P.0001,不同剂量阿司匹林的疗效比较,对于有适应证者应坚持长期 抗血小板治疗,Eur Heart J,2004,25:166-181,平均每5000例接受阿司匹林治疗的患者中出现1例呕血,阿司匹林每治疗1000例患者每年可减少19例 严重心脑血管事件的发生,阿司匹林导致的致命性消化损伤的比例很低,长期服用 更多获益,Arch Intern Me

17、d.2007;167:562-572.,服用阿司匹林的时间（年）,不服用,1-5年,6-10年,11-20年,20年,降低的心脑血管事件风险,研究观察24年显示：阿司匹林长期使用，持续获益,护士健康研究，n=79，439,总结,糖尿病患者心血管并发症危害严重 2010版2型糖尿病防治指南推荐阿司匹林应用人群，提倡综合管理方案ABC策略 国内阿司匹林使用率低，应规范应用阿司匹林,临床常见问题,肾功能不全的患者能否使用阿司匹林？ 阿司匹林通过抑制血小板聚集，抗血栓形成，防治动脉粥样硬化，可用于以下人群 合并高血压和心血管疾病的慢性肾脏病CKD患者1 糖尿病肾病患者2,3 肾移植患者4,5 膜增生性

18、肾小球肾炎6,7 使用注意 高龄，原有心肾功能不全，肾动脉硬化，肾脏低灌注患者应谨慎7 伴有动脉硬化疾病的肾功能不全患者心血管风险明显升高,应用阿司匹林可以获益 HOT研究亚组：血肌酐1.3 mg/dl的高血压患者使用阿司匹林,心血管事件和心肌梗死的发生率有较明显下降,而出血风险没有明显升高8,1.American Heart J 2002,144(2):226-232 2.Nephrol Dial Transplant,2003,18:539-542 3.Scand J urol Nephrol,2002,36(2):145 4.Transplantation Proceedings,2000,32(3):550 5.Am J Cardiovasc Drugs,2004,4(3):139-49 6.Kidney Int Suppl,1999,70:41-46 7.Isr Med Assoc J 2006,8(10):679-82 8.J Hypertension 2002,Vol20,No11,视网膜病变的糖尿病患者如