急性肾损伤临床指南2012中文版

1、.急性肾损伤(AKI)林爽指南山东中医药大学附属医院急诊病房推荐意见的强度等级意义级别1“推荐”你医院的大多数病人需要接受推荐的治疗措施，但只有少数患者不是第2级“建议案”医院里的大部分病人应该接受建议的治疗措施，但很多患者不是支持证据的质量等级证据质量意义a高我们相信，真正的疗效与疗效评价结果非常接近b中实际疗效很可能与疗效评价结果相似，但两者之间可能存在明显的差异。c低真正的疗效可能与疗效评价大不相同d很低疗效评价结果很不确定，往往与实际情况相去甚远推荐意见摘要推荐意见推荐级别2.定义AKI2.1AKI定义和分类2.1.1AKI定义为以下内容之一在48小时内，SCr将增加0.3MG/DL

2、( 26.5 m OL/L)。或者知道或猜测在过去7天内，SCr牙齿基础值增加了1.5倍。或者小便量0.5 ml/kg/h x 6 hrs未分类2.1.2根据以下标准对AKI的严重性分级(表2)表2 AKI等级等级血清肌酐尿液量1基础值的1.51.9倍，或0.3mg/dl增量( 26.5 m ol/l)0.5ml/kg/hrx 612 hrs2基准值的2.02.9倍0.5 ml/kg/hr x 12 hrs3是基准值的3.0倍，或肌酐是4.0 mg/dl ( 353.6 mol/l)或开始肾脏替代治疗18岁时，eGFR降到了35 ml/min/1.73 m20.3 ml/kg/hr x 24

3、hrs或没有尿 12 hrs未分类2.1.3应尽可能确定AKI的原因未分类2.2风险评估2.2.1最好根据患者的感性和暴露对AKI的危险进行分类1B2.2.2根据患者的易感性和暴露情况进行治疗，以降低AKI的风险(见相关指南部分)未分类2.2.3测量SCr和尿液量，鉴别AKI高危患者，检测AKI。未分类2.3AKI高危患者评价及一般治疗2.3.1迅速评估AKI患者以确定病因，特别要注意可逆因素。未分类2.3.2测量SCr和尿液量，监视AKI患者，根据2.1.2的推荐对AKI的严重性进行分类。未分类2.3.3根据等级和原因治疗AKI患者(图4)未分类2.3.4评估AKI发生后3个月的病情恢复、新

4、疾病或科举CKD加权情况。患者得了CKD，应根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗即使患者没有得CKD，也要作为CKD的高危患者，根据KDOQI CKD指南3中对CKD高危患者的推荐治疗进行治疗。未分类2.4林爽应用2.5肾功能和结构变化诊断Aki防治3.1血流动力学监测与支持治疗AKI防治3.1.1如果没有出血性休克，建议使用等静液代替粘合剂体液(白蛋白或淀粉)，作为AKI高危患者或AKI患者扩张治疗的初始选择2B3.1.2血管扩张性休克合并AKI或AKI高风险患者，最好同时使用承压药和输液治疗1C3.1.3术前高风险患者或感染性休克患者，为了防止AKI发生或AKI恶化，根据治疗方案，

5、最好纠正血流动力学和氧合指标。2C3.2AKI患者接受包括并发症处理在内的一般支持性治疗。3.3血糖控制和营养支持3.3.1对于危重患者，最好通过胰岛素治疗维持血糖110-149mg/dl(6.18.3 mmol/l)2C3.3.2对于任何阶段的AKI患者，建议总热卡摄入量达到20-30 kcal/kg/d2C3.3.3为了预防或延迟RRT治疗，建议不要限制蛋白质的摄取2C3.3.4对于不需要透析治疗的非分解代谢AKI患者，建议补充蛋白质0.8-1.0G/KG/D。对于使用RRT的AKI患者，补充1.01.5g/KG/D。使用持续肾脏替代疗法(CRRT)或高分辨代谢的患者，不能超过1.7 g/

6、kg/d二维3.3.5我们建议AKI患者优先选择肠以支持营养2C3.4林爽应用3.4.1最好不要使用利尿剂，预防AKI1B3.4.2最好不要使用利尿剂治疗AKI。建议不要治疗aki，除非容量太大2C3.5血管扩张药物治疗：多巴胺、鼻多巴和利钠肽3.5.1最好不要使用低剂量多巴胺，预防或治疗AKI1A3.5.2建议不要使用非诺多巴预防或治疗AKI2C3.5.3建议不要使用心房利钠肽(ANP)预防(2C)或治疗(2B) AKI3.6生长激素治疗3.6.1建议不要使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI1B3.7腺苷受体拮抗剂3.7.1孕妇窒息严重的AKI高危新生儿，建议服用一剂茶碱2B3.8

7、氨基糖苷类和两性霉素相关AKI的预防3.8.1除非有更合适、更无毒的其他治疗方法，否则最好不要使用氨基糖苷类药物。2A3.8.2对于肾功能正常、稳定的患者，最好每天服用一次氨基糖苷类药物，而不是每天服用几次2B3.8.3氨基糖苷类药物每天多次采用剂型时，治疗过程超过24小时，我们建议监测药物浓度1A3.8.4如果氨基糖苷类药物每天服药一次，治疗过程超过48小时，最好监测药物浓度2C3.8.5适当的时候，建议使用非静脉部分(如呼吸机雾化吸入、instilled antibiotic beads)。2B3.8.6我们通常推荐使用脂质体阳性霉素B代替阳性霉素B。2A3.8.7在治疗全身性真菌或寄生虫

8、感染时，如果疗效相当，建议使用唑类抗菌药和(或)刺白菌剂代替一般阳霉素B1A3.9氨基糖苷类和两性霉素相关AKI的预防3.9.1我们建议不要单纯为了减少术前AKI或RRT需求而做冠状动脉旁路移植术。2C3.9.2建议合并低血压的胃病患者不要使用NAC预防AKI二维3.9.3建议不要使用口腔或静脉NAC预防术后AKI1A造影剂诱导AKI。4.1造影剂柔道AKI:定义、流行病学和预后在血管中使用造影剂后，应根据推荐意见2 . 1 . 1-2 . 1 . 2定义AKI并进行分级未分类4.1.1在血管内使用造影剂后肾功能发生变化的患者，应评估CI-AKI及AKI的其他可能原因。未分类4.2CI-AKI

9、高危人群评价4.2.1所有需要使用血管内(静脉或动脉)碘造影剂的患者都应评估CI-AKI的危险，尤其是科举肾功能异常检查。未分类4.2.2CI-AKI高危患者应考虑其他造影方法。未分类4.3CI-AKI的郑智薰药物干预4.3.1CI-AKI高危患者应使用最小剂量的造影剂。未分类4.3.2对于CI-AKI高危患者，建议使用等渗或低渗碘造影剂代替高渗碘造影剂1B4.4血糖控制和营养支持4.4.1CI-AKI高危患者建议静脉使用等氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩张治疗1A4.4.2对于CI-AKI高危患者，建议不要单独使用口服补品1C4.4.3对于CI-AKI高危患者，推荐口服NAC、联合静脉等长静滴液二

10、维4.4.4建议不要使用茶碱预防CI-AKI2C4.4.5建议不要使用vinodoba，预防CI-AKI1B4.5血液透析或血液过滤的作用4.5.1对于CI-AKI高风险患者，建议预防间歇性血液透析(IHD)或血液过滤(HF)清除剂。2C透析治疗AKI5.1AKI肾脏替代治疗时机5.1.1如果威胁生命的容量、电解质、酸碱平衡发生变化，就必须紧急启动RRT未分类5.1.2在做出开始RRT的决定时，不仅要全面考虑BUN和肌酐水平，还要考虑林爽情况、RRT可能修改的情况以及实验室检查结果的变化趋势。未分类5.2停止AKI肾脏替代治疗标准5.2.1如果不再需要RRT(肾功能足以满足患者的需要，或RRT

11、不再满足治疗目标)，则应终止RRT未分类5.2.2最好不要使用利尿剂，促进肾功能恢复，或缩短RRT治疗或治疗频率2B5.3抗凝剂5.3.1CI-AKI高危患者应使用最小剂量的造影剂。未分类5.3.1.1如果AKI患者没有明显的出血危险或凝血功能障碍，没有接受全身抗凝治疗，建议在RRT期间使用抗凝剂1B5.3.2对于没有出血高危或凝血功能障碍，没有接受有效全身抗凝治疗的患者，有以下建议。5.3.2.1对于间歇性RRT中的抗凝剂，建议使用普通肝素或低分子肝素，而不是其他抗凝措施1C5.3.2.2以CRRT的抗凝剂为例，如果患者没有柠檬酸抗凝剂禁忌证，建议使用局部柠檬酸盐抗凝剂，而不是肝素2B5.3

12、.2.3柠檬酸盐抗凝剂的患者CRRT中抗凝剂的情况，建议使用普通肝素或低分子肝素代替其他抗凝措施2C5.3.3对于出血风险高的患者，如果不使用抗凝剂，建议在CRRT期间采取以下抗凝措施：5.3.3.1对于没有柠檬酸禁忌的患者，建议在CRRT期间使用局部柠檬酸盐抗凝剂，而不是其他抗凝措施2C5.3.3.2对于出血风险高的患者，建议在CRRT期间避免使用局部肝素2C5.3.4对于肝素引起的血小板缺乏(HIT)患者，必须停用所有肝素，并在RRT期间停用凝血酶直接抑制剂(如阿加曲班argatroban)或Xa因子抑制剂(如达那帕林danaparoid或达甘代钠1A5.3.4.1对于没有严重肝功能衰竭的

13、HIT患者，在RRT期间，最好使用阿加曲班代替其他凝血酶或Xa因子抑制剂2C5.4血糖控制和营养支持5.4.1对于AKI患者，建议在RRT中使用无囊透析管代替隧道导管。二维5.4.2AKI患者选择将静脉置入透析导管时，应注意以下注意事项。首选：右颈内静脉次要选择：股静脉第三种选择：左腔静脉最后选择：锁骨下静脉(优先选择优势肢体面)未分类5.4.3建议放入超声波柔道透析导管1A5.4.4放置颈内静脉或锁骨下静脉透析管后，最好在第一次使用前拍胸片1B5.4.5对于AKI需要RRT的ICU患者，建议不要局部使用非隧道透析管部位皮肤的抗生素2C5.4.6对于需要RRT的AKI患者，最好不要使用抗生素锁

14、，预防非隧道透析管的导管相关感染2C5.5AKI肾脏替代治疗过滤器膜5.5.1对于AKI患者，建议在IHD或CRRT中使用生物相容性膜材料的透析器2C5.6AKI患者肾脏替代治疗模型5.6.1AKI患者应使用持续和间歇的RRT作为互补。未分类5.6.2对于血流动力学不稳定的患者，建议使用CRRT代替标准间歇性RRT2B5.6.3对于患有急性脑损伤、颅内高压或其他引起弥漫性脑水肿的疾病的AKI患者，最好使用CRRT代替间歇性RRT2B5.7AKI患者肾脏替代治疗的缓冲液选择5.7.1AKI患者做RRT的时候，最好使用碳酸酯作为透析液和更换液，而不是乳酸盐缓冲液2C5.7.2合并休克的AKI患者做RRT的时候，最好用碳酸酯代替乳酸盐作为透析液和替换液1B5.7.3合并肝功能衰竭和/或乳酸中毒的AKI患者做RT时