抗高血压药物扫描.ppt

1、,抗高血压药物扫描,华山医院 心内科 潘俊杰,诊断标准,高血压的标准： 收缩压（Systolic pressure ）140mmHg和/或 舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg 高血压的分级： 采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表1）,表1 血压的定义和分类 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 理想血压 120 和 80 正常血压 130 和 85 正常高值 130139 或 8589 高血压 1级（轻度） 140159 或 9099 亚组：临界高血压 140149 或 9094 2级（中度） 160179 或 100109 3级（重度） 1

2、80 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准,病 因,遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群； 钾摄入与血压呈负相关； 多数认为低钙与高血压发生有关； 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。,精神应激 脑力劳动者发病率高于体力劳动者； 精神紧张的职业发病率高； 噪声。 其他因素： 体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。,病 理,小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 促进动脉粥样硬化。,心脏 左心室肥厚扩大（高血压心

3、脏病），心衰。 脑 脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。 肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。,视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,改善生活行为 适用于：所有高血压患者 减轻体重； 减少钠盐摄入； 补充钙钾； 减少脂肪摄入； 限制饮酒； 增加运动。,发病机制,交感神经活性亢进,皮层下神经中 枢功能变化,神经递质浓度 与活性异常,交感神经系统 活性亢进,血浆儿茶酚胺 浓度升高,小动脉阻力 增加,高血压,各种病因,肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度 灌注机体代偿,小动脉阻力 增加,高血压,肾素血管紧张素醛固酮（

4、RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。 总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。,抗高血压药物的作用部位,利尿药,（受体）,心,降压药物

5、（5/4类一线药物） 1、利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。,利尿剂 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。,利尿剂,药名 剂量分次/天 主要不良反应 噻嗪类利尿药 双氢氯噻嗪 12.5-2 mg QD 血钾钙胆固醇糖尿酸 吲达帕胺 1.25-2,5 mg QD 血钾 袢利尿药 布美他尼 0.5- 4 mg BID,TID 血钾 呋噻米 40-240mg BID

6、,TID 血钾 保钾利尿药 阿米洛利 5-10 mg QD 血钾 螺内酯 25-100mg QD 血钾男性乳房发育 氨苯蝶啶 25-100mg QD 血钾,2、受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。 分类：1受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。 代表药物：倍他乐克、比索洛尔、卡维洛尔、阿罗洛尔。,受体阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。,受体阻滞剂临床应用优势明显,受体阻滞剂与

7、单纯受体阻滞剂相比，有如下优势，是第三代受体阻滞剂，在高血压治疗中使用更有益： 其双重交感抑制作用，具有更好的降压效果，对顽固性高血压患者更有益 减少长期用药引起的不良反应 对糖、脂代谢的影响以及对外周血管的影响相对较小,可以较安全、有效地应用于糖尿病合并高血压患者,受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识,受体阻滞剂对顽固性高血压治疗更有益,顽固性 高血压,在改善生活方式基础上应用至少3种不同类足量降压药（含1种利尿剂）仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平,2008年美国心脏病协会科学声明 研究显示：受体阻滞剂因为其双重交感抑制作用，对顽固性高血压更为有效,Hypertension 2008;

8、51;1403-1419; originally published online Apr 7, 2008;,GEMINI试验证实：受体阻滞剂对糖代谢无不良影响,GEMINI试验证实：受体阻滞剂对脂代谢无不良影响,COMET试验证实：受体阻滞剂显著降低新发糖尿病风险,Lancet,2003,362:7-13,交感神经系统激活,2受体,1 受体,1受体,靶器官损伤和代谢紊乱,美托洛尔 比索洛尔,卡维地洛,阻滞剂的药理作用,普萘洛尔,阿罗洛尔1：1,2=1：8,盐酸阿罗洛尔全面作用 收益更多,1阻断,1阻断,2阻断,降低外周血管阻力 扩张冠脉,增加血供 改善糖脂代谢 增加肾血流量 缓解排尿困难 高

9、血压 冠心病 心功能不全 糖脂改善,心率下降 抑制RAAS 降低肾素活性 中枢性血压调节 降低心肌氧耗 改善心肌代谢 抗心律失常 抗血小板凝聚 高血压 冠心病 心功能不全,减少去甲肾上 腺素分泌 抗心肌肥厚 抗震颤 高血压 心功能不全 震颤,能量代谢和产热调节 减轻体重 增强降脂作用 抑制糖原合成 增加胰岛素分泌 抗肥胖 抗糖尿病 抗血脂异常,3激动,中青年高血压患者的血浆肾素活性较高,血浆中的肾素活性,血浆中的肾素活性,Am.Heart.J.89:723-730,1975,濱 純吉 ：Ther. Res., 13：4191, 1992,血漿肾素活性,给药前,给药后,*：p0.05 MeanS

10、.D.,【対象】本態性高血圧症患者10例 【给药方法】20mg/日（分2）投与開始、症状適宜増減,0,1,3,4,2,(ng/mL/h),阿尔马尔具有抑制血浆肾素活性的作用, 阻滞剂,药名 剂量分次/天 主要不良反应 普萘洛尔 30-90 mg BID,TID 支气管痉挛,心功能抑制 美托洛尔 50-100mg QD 支气管痉挛,心功能抑制 阿替洛尔 12.5-50mg QD,BID 支气管痉挛,心功能抑制 倍他洛尔 5-20mg QD 支气管痉挛,心功能抑制 比索洛尔 2.5-10mg QD 支气管痉挛,心功能抑制, 阻滞剂,药名 剂量分次/天 主要不良反应 拉贝洛尔 200-600mg B

11、ID 体位性低血压,支气管痉挛 阿罗洛尔 10-20mg QD,BID 体位性低血压,支气管痉挛 卡维地洛 12.5-50mg BID 体位性低血压,支气管痉挛,3、钙通道阻滞剂 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。 代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。,钙通道阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。,钙拮抗

12、剂,二氢吡啶类 药名 剂量分次/天 主要不良反应 硝苯地平 15-30mg TID 水肿,头痛,潮红 缓释片胶囊 10-20mg BID 水肿,头痛,潮红 控释片胶囊 30-120mg QD 水肿,头痛,潮红 尼群地平 20-60mg BID,TID 水肿,头痛,潮红 尼卡地平 60-90mg BID 水肿,头痛,潮红 尼索地平 20-60mg QD 水肿,头痛,潮红 非洛地平缓释片 2.5-5mg QD 水肿,头痛,潮红 氨氯地平 2.5-10mg QD 水肿,头痛,潮红 拉西地平 4-4mg QD 水肿,头痛,潮红 乐卡地平 10-20mg QD 水肿,头痛,潮红,钙拮抗剂,非二氢吡啶类

13、药名 剂量分次/天 主要不良反应 地尔硫卓 90-360mg TID 心传导阻滞,心功能抑制 缓释片胶囊 90-360mg BID 心传导阻滞,心功能抑制 维拉帕米 90-180mg TID 心传导阻滞,心功能抑制,便秘 缓释片 120-240mg QD 心传导阻滞,心功能抑制,便秘,4、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。 分类：巯基、羧基、磷酰基。 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。,血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗

14、塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI,药名 剂量分次/天 主要不良反应 卡托普利 25-150mg TID,BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿 依那普利 5-40mg BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿 苯那普利 5-40mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿 赖诺普利 5-40mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿 雷米普利 1.25-10mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿 福辛普利 10-40mg QD,BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿 西拉普利 2.5-5mg QD 咳嗽,血钾高,血管

15、性水肿 培哚普利 4-8mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿 喹那普利 10-40mg QD,BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿 群多普利 0.5-2mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿 地拉普利 15-60mg BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿 咪哒普利 2.5-10mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿,.,5、血管紧张素受体阻滞剂 机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。 代表药物：氯沙坦、缬沙坦。 适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,血管紧张素II受体拮抗剂,药

16、名 剂量分次/天 主要不良反应 氯沙坦 50-100mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾 缬沙坦 80-160mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾 依贝沙坦 150-300mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾 替米沙坦 20-80mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾 坎地沙坦 4-16 mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾 奥美沙坦 40-80 mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾,各类主要降压药选用的临床参考,阻滞剂 适应症：各种程度的高血压，前列腺肥大， 限制：体位性低血压,中国高血压防治指南编写专家组,阻滞剂,药名 剂量分次/天 主要不良反应 多沙唑嗪 1-16mg QD 体

17、位性低血压 哌唑嗪 2-30mg BID,TID 体位性低血压 特拉唑嗪 1-20mg QD 体位性低血压,治 疗 方 案,JNC 8,2013版ESH高血压指南更新要点,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,较2007版指南修订18项具体诊断及治疗推荐,欧洲高血压和血压控制的流行病学数据 家庭血压监测（HBPM）的预后价值得到强化，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM） 更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义 进一步强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义 更新无症状性靶器官损害，包

18、括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义 重新考虑超重和高血压患者体重指数目标 年轻患者的高血压 降压治疗的启动：1级高血压高危患者推荐进行药物治疗，正常高值血压不推荐药物治疗,血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值即140mmHg 起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序 修正优选的两种药物联合治疗方案 为达到血压目标值的新的治疗步骤 详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新 修正老年患者高血压治疗推荐 80岁以上老人的药物治疗 特别关注难治性高血压和新治疗方法 更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法 高血压疾病长期管理的

19、新方法,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,合理的两种降压药物联用方案：钙拮抗剂 ACEI /ARB；利尿剂 ACEI /ARB ;二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂; 利尿剂 受体阻滞剂 。 3种降压药物联用除非有禁忌证，应包含利尿剂； 血压获得控制后可调整剂量但不能停药； 搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。,有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病 可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂； 单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。 冠心病 合并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂； 发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构。

20、选用长效制剂，减少血压波动。,心力衰竭 和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始； 有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗。 慢性肾功衰竭 通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平； ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。,糖尿病 通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用； ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择； ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。,顽固性高血压的治疗 概念： 使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽

21、固性高血压或难治性高血压。 治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。 常见原因： 血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。,治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。 药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。 容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。,胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。 继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。 其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟,高血压急症 概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg合（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。,硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征合并高血压。开始剂量为5 g/min，10 g/min递增，10-200g/min 异舒吉：直接松弛血管平滑肌，对毛细管后静脉血管的舒张作用较小动脉更为持久。静脉输注ISDN的消除半衰期约30分钟，脱硝