一例频发室早患者的麻醉处理西安交通大学第二附属医院麻醉科.ppt

1、一例频发室早患者 的麻醉处理,薛荣亮 吕建瑞 熊虹飞 李思远,西安交通大学第二附属医院麻醉科,王某，男性 ，83岁，体重：60kg， ASA分级: III级,病例资料,入院诊断：梗阻性黄疸,拟施手术：剖腹探查,既往史：,高血压病史30年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，平时血压控制在140/80mmg；,冠心病支架置入术后1年，近一年未发作心绞痛，心功能III级,实验室检查,血常规：RBC 4.211012/L、HCT38%、Hb123g/L、Plt169109/L 生化全套：直接胆红素256 mol/L、间接胆红素187 mol/L、 总胆红素512 mol/L、 总蛋白 58g/L、白蛋白

2、32g/L、 ALT156IU/L、 AGT149IU/L 、 肾功、电解质正常。 凝血全套：基本正常 心电图：左室劳损，心电图可疑。 心动超声：冠脉支架植入术后，左室增大，示波下心率70次/分，EF0.58。,麻醉经过,入室生命体征：BP175/90mmg，HR：80次/分，心电图未见明显异常,咪达唑仑3mg，芬太尼0.1mg，顺阿曲库铵12mg，依托咪酯10mg,血压112/60mmg，HR95次/分ST段稍低，心率齐,芬太尼0.1mg 咪达唑仑3mg,血压降至90/55mg，HR115次/分，心率齐，行气管插管,血压180/95mmg，HR120次/分,心电图示：频发室性早搏，ST段明显

3、压低,发生室早的原因?,术前检查不充分 术前紧张焦虑 麻醉诱导不平稳,术前检查不充分,常规术前心电图：,心动超声：,冠脉支架植入术后，左室增大，示波下心率70次/分，EF0.58。,缺失的术前检查-Hoter,1）发现“隐性”心律失常,2）发现STT改变了解心肌缺血情况,缺失的术前检查-Holter,3）了解心率变异性 心率变异性：（heart rate variability，HRV）指连续心跳间 R-R间期的微小涨落。 用于反应自主神经活动的指标！,自主神经活动与某些心血管疾病的死亡率，尤其是猝死率有关!,Oakley I, Emond L. AANA J. 2011 Dec;79(6):

4、473-9,术前紧张焦虑,紧张焦虑 HR BP,心肌耗氧量,心肌再灌注不足,心肌缺血,解决方案：术前夜给予镇静催眠药,术前给予心里安慰,麻醉诱导不平稳,老年病人特点：,心肌顺应性下降,心室舒张功能下降,心肌缺血,麻醉诱导不平稳,血管硬化，血管调节功能下降 维持血压平衡的能力下降,心率变异性下降自主神经功能的调节能力下降,麻醉诱导不平稳,高血压更易出现低血压,高血压,血管硬化,顺应性下降,相对血容量不足,心血管的调节功能下降,麻醉诱导不平稳,禁饮食及原发病,术前常规禁饮食 + 梗阻性黄疸禁饮食,如何平稳诱导？,1）量：a、4-2-1法则,b、CVP,2）质：先晶后胶,扩容：,先快后慢,如何平稳诱

5、导？,术前预注纳美芬,可提前镇痛,1、小剂量预注纳美芬可减少芬太尼引起的呛咳及胸壁僵硬,2、预注纳美芬可以抑制过度的循环抑制,（可能和其调节自主神经功能有关）,如何平稳诱导？,麻醉药物的选择,循环抑制轻的（如：依托咪酯）,加大芬太尼用量,对循环抑制相对轻,减少插管的应激反应,如何平稳诱导？,诱导方法,传统的,少量分次缓慢诱导,与时俱进的,闭环靶控输注,个体化,如何平稳诱导？,血管活性药物的使用,去氧肾上腺素,麻醉用药,艾司洛尔,血压、心率,血压 心率,室早预示的危害,常提示有心肌缺血,室早二联律、三联律、多源性、多形性及RonT是室颤的前兆,救命啊！,室早的治疗, 改善心肌供血,抗心律失常药物

6、,营养心肌,室早的治疗：改善心肌供血,心肌的供血主要在心室舒张期,改善心肌供血,1、减慢心室率,2、提高血压尤其是舒张压,室早的治疗：抗心律失常药物,利多卡因,B类：轻度的阻滞钠内流，促进钾外流,药理作用：减低自律性 降低传导速度 相对延长有效不应期,用法用量：a、静脉注射11.5mg/kg静注23分钟（负荷量） b、必要时每5分钟后重复静脉注射12次 c、1小时之内的总量不得超过300mg。 d、静脉滴注：用负荷量后可继续以每分钟14mg 速度静滴维持 。,不良反应：引起嗜睡、感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷及呼 吸抑制 、低血压及心动过缓,室早的治疗：抗心律失常药物,抗心律失常药物（胺碘酮）,

7、III类：阻滞钠、钙、钾通道，非竞争性阻断及受体作用。,药理作用：延长心房肌、心室肌、传导系统的APD和ERP. 可降低窦房结、希-浦系统自律性，提高室颤阈，降低浦肯野纤维和窦房结的传导性。 扩张冠状血管，降低外周血管阻力，降低心肌做功和耗氧量，保护缺血心肌等作用，几无负性肌力作用。,用法用量：150mg静脉注射十分钟，如无缓解1030分钟可重复注射，负荷量6次/24小时。,不良反应：心动过缓、低血压。,胺碘酮可用于房性及室性心律失常,室早的治疗：营养心肌,营养心肌药物,磷酸肌酸钠,果糖,极化液,ATP,我们是怎么做的 （step1）？,BP92/60mmHg HR128次/分,去氧肾上腺素1

8、00g,频发室早,BP125/79mmHg HR90次/分,改善心肌缺血,频发室早,我们是怎么做的 （step 2）？,抗心率失常药物1,BP125/79mmHg HR90次/分,利多卡因100mg i.v.,BP121/82mmHg HR90次/分,频发室早,频发室早,我们是怎么做的 （step 3）？,抗心率失常药物2,BP121/82mmHg HR90次/分,胺碘酮150mg i.v.10mins,BP118/75mmHg HR90次/分,偶发室早,频发室早,我们是怎么做的 （step 4）？,营养心肌,磷酸肌酸钠 1g ivd,抗心率失常药物 3,利多卡因 泵注,抗心律失常,BIS监测,